護士須知的法律

香港護士管理局 (The Nursing Council of Hong Kong) 明文規定護士學生最少要接受四十小時與專業有關的法律及倫理 (Legal and Ethical Issues) 培訓．不說倫理只講法律，老夫已記不起當年有否接受過如此的培訓，學生時代殘留下來的糢糊印像中，這方面是一片空白的．

業務往來接觸到的同事，也沒多少個對相關法律有認識，遑論真知灼見了．每遇到須依據法例去解讀或進行的事項便人云亦云，大都不求甚解胡混過關．老夫不明，都是學士碩士，都是飽讀之士，為何會懶得看清楚有關條文？

知識如海，醫學上的科研發展更是日新月異，要做一個跟得上時代，精明能幹並且幫到病人的護士，已不容易；當今條例分明，人權高漲，網上知識氾濫，護士已不是唯我獨尊，上班就更如踩鋼線般，一不小心便會焦頭爛額，輕則被質問被責罵被挑戰被投訴，重則更會被粗暴被告上法庭．

老夫所認識與本業及人事管理有關的法例，直接間接的不下十多章（附表）．加上其它的刑事法及侵權法，詳細閱讀過後包保茅塞頓開．那些紅褲子出身及科班出身的同行，相信沒幾個曾一一細看這些法例條文，那四十小時的培訓，亦未必會涉獵所有．

真正的學習是從離開學校那一刻開始，這幾十年裡，老夫因興趣，也因需要，斷斷續續的都看過這些相關法律和例書，有一知半解的認識；他山之石可攻玉，也作過些個案的片面分析，用別人之痛苦營求自己的平安．也就是憑著這半桶水，足令老夫逢凶化吉無大過．

老夫之經驗，也不用詳細閱讀博聞強記所有條文．反正現今已是電腦上網的年代，隨時可以順手拈來．讀法律明白立法原意和理解條文，融會貫通總比生吞活剝好，更不要人云亦云不求甚解習非成是．

本行有關的笑話不少．老夫年少無知時也曾上當．比如保存危險葯物（Dangerous Drug Act, DDA）要有雙重鎖(Double Locked)，事實上根據 134 章23條所說，只是［須存放於一個鎖上的容器內］．這錯誤的神話延續至今．在香港隨意抽樣問任何一個合格護士關於存放危險葯物的問題，標準答案大概都是要有雙重鎖．無它，一代傳一代，老師都是如此教授的；同樣，有關拒絕治療／拒絕留院的條例，過去以至現今大部份人仍是用一貫的方法，要先簽拒絕書，所謂的ＤＡＭＡ（Discharge Against Medical Advice）或美言為 （Discharge Against Medical Acknowledgement）．事實上在病人清醒的情況下，一般院方都無權把病人留下醫治，如用強的話有可能會被告非法羈留；至於老夫那年代，病人入院被送往外科還未斷症便要先簽手術同意書的荒謬就不好提了．

眾多法例中，熟悉理解侵權法（Law of Tort）老夫認為是必須的．侵權法是處理因某人違反自己對另一人所負有的謹慎責任而引起的申索．本行業一般會被民事起訴的有疏忽（Negligence），法律責任（Liability）和侵犯等（Trespass）．老夫建議同業真的要好好理解及掌握這法則．

老夫非科班出身，非有牌大狀，要說本行法律大概不會有人想聽，也並不適合，這裡只是抛磚引玉，希望一石掀起千重浪而矣．這裡不再詳談細述了，停筆前舉出些老夫鑽研過的實例讓大家動動腦筋．

香港醫院中常用的綁人帶／安全帶 （Restrainer／Safety Vest），用，有可能被告非法禁錮或人身侵犯；不用，病人跌倒／出意外，又會被告上疏忽和要負法律責任．在這出又死入又亡的情況下，那該用還是不用，何時可用，怎樣情況下要用？用或不用時又有些什麼應該注意的地方．好好思量這問題，想通了那侵權法便也該掌握得七七八八了.

病人去世後家人要把遺體直接搬離醫院，手續如何，有那些法例應該要考慮？

可否不經病人同意而抽他的血檢驗愛滋？有何根據？有何思量？

可否在醫院拍照？可否在醫院替電器充電？理據為何？

危險葯物條例中訂明所有關於處理貯存危險葯物的文件用完後該存放多久？

未經病人同意，由兩位醫生簽署證明病人確有需要便送到手術室去開刀，是否合法？

法官並非萬事通，一般法庭以什麼作參考作標準，以判斷被告是否有疏忽要負法律責任？

可運用什麼條例送精神病者進精神病院？程序如何？

是否有法例禁止傳染病患者離開醫院／傳染病房?

無見證人簽署的手術同意書有否法律效力？

工傷要在多少天以內通知勞工署？

星期日是公眾假期嗎？都是二十四小時的休息日與公眾假期，在法例上這二十四小時怎生計算？

這樣林林種種的問題，也是大家要知的問題，老夫要說的可多呢，但算了，就此打住．

附表

僱傭條例　Employment Ordinance, Chapter 57

醫院管理局條例　HA Bylaw, Chapter 113, Section 21

危險葯物條例　Dangerous Drugs Ordinance, Chapter 134

精神健康條例　Mental Health Ordinance, Chapter 136

抗生素條例　Antibiotics Ordinance, Chapter 137

葯劑業及毒葯條例　Pharmacy and Poison Ordinance, Chapter 138

助產士註冊條例　Midwifery Registration Ordinance, Chapter 162

護士註冊條例　Nurse Registration Ordinance, Chapter 164

生死登記條例　Birth and Death Registration Ordinance, Chapter 174

搬離屍體的限制　Restriction on Removal of Dead Body Chapter 174, Section 16,

防止賄賂條例　Prevention of Bribery Ordinance, Chapter 201

輻射條例　Radiation Ordinance, Chapter 303

廢物處置條例　Waste Disposal Ordinance, Chapter 354

個人資料(私隱)條例　Personal Data (Privacy) Ordinance, Chapter 486

職業安全及健康條例　Occupational Safety and Health, Chapter 509

預防及控制疾病條例　Prevention and Control of Diseases Ordinance, Chapter 599

侵權法　Law of Tort

香港法例這裡尋　http://www.legislation.gov.hk/eng/home.htm
香港護士管理局    http://www.nchk.org.hk/en/home/index.html

帶狀疱疹 / 火龍纏腰 / 生蛇 Herpes Zoster / Shingles

說過了蠄蟧瀨尿，順理成章也該談談中醫稱為［火龍纏腰］．廣府人說的［生蛇］．［生蛇］西人稱之為 Shingles，西醫學名是［帶狀疱疹］(Herpes Zoster)．同樣是疱疹 (Herpes)，但 ［帶狀疱疹］跟［單純性疱疹］(Herpes Simplex) 是完全兩回事，由不同的疱疹病毒引起．

帶狀疱疹是由［水痘帶狀疱疹病毒］(Varicella Zoster Virus, VZV)所引的．原來帶狀疱疹是水痘 (Chickenpox) 的後遺症．

水痘(Chickenpox)是傳染性極高的急性傳染病，常見發生在小孩或年青人上．當人第一次感染到水痘帶狀疱疹病毒時，會生水痘．水痘痊癒後，幾乎所有人都會終生免疫，但並不表示病毒完全消失．一如單純性疱疹病毒一樣，水痘帶狀疱疹病毒會沿感覺神經走到神經細胞或神經節中潛伏，在大多數人來說，這些潛藏的病毒不會再作惡為患．

可是由潛伏至再次發作的機制仍不甚清楚，患帶狀疱疹的人之中，其實絕大部份身體上其他器官都是健康的；有說當身體抵抗力弱，尤其是免疫力下降時，這些潛伏的病毒便會蠢蠢欲動，沿神經走回表面，引致病變，即為生帶狀疱疹／生蛇．

因為這病毒引起的疱疹是沿相同神經帶的分佈區域生長，呈帶狀，所以稱之為火龍纏身或生蛇．其實這帶狀疱疹不單會生在軀體上，也有生在面上額上手上臂上以至腿上．這病的傳染力不如水痘 (Chickenpox) 強，帶狀疱疹患者生了水痘, 當水痘破了才會由接觸傳染給別人．疱結痂乾水後，傳染力也沒有了．而且，被傳染的只限於從未感染過水痘 (Chickenpox) 的人．這個被傳染的人也只會生水痘，而不會生帶狀疱疹。

帶狀疱疹病發的症狀開始時通常是在身體某一部位的單側有皮膚燒灼痛，刺痛或極度感，一兩天後在相同部位出皮疹，跟著變成密集式的水泡．同時，會有頭痛發燒，疲倦等徵狀．水泡會持續兩三個星期，水泡由清澈變成好像有膿，再變成像是有血，然後乾水結痂消失．

帶狀疱疹引起的痛楚一般都很嚴重，要葯物治療．這病的治療主要是紓緩痛楚和防止感染，也有用抗病毒葯物．通常帶狀疱疹發生後，都會在幾個星期內自動痊癒，且很少復發．

雖然帶狀疱疹是直接接觸 (Direct Contact) 傳染病，但無論世衛，美國疾控中心以至香港醫管局都指定把散發性帶狀疱疹或免疫力消減的患者作空氣傳染 (Airborne Infection)   隔離．因為相信病毒會由這些患者的呼吸排出及傳播．由發病至結痂少說也三四星期，這單獨隔離對病患的情緒心理傷害，不比病毒少呢！為醫護者，情志護理這一環，是不可或缺的．

                                              

蠄蟧瀨尿 - 單純性疱疹 Herpes Simplex

個多星期前愛妻唇上又起小水疱有點異樣有些癢有點痛．這不是她第一次了，曾經多次當她覺倦兼身體狀況不佳，有點不舒服時，水疱便隨著長出來．［紂之不善，不如是之甚也。是以君子惡居下流，天下之惡皆歸焉。］自然地，愛妻把這一切都歸咎於這些水疱．

說來話長，其實，這是因果的問題．

廣東人稱這種唇上的小水疱為蠄蟧瀨尿．傳言為睡著時被蠄蟧在唇上撒上一泡尿而引起的病變．在西醫來說，這是因感染單純性疱疹病毒（Herpes Simplex Virus, HSV）而致的病狀．多生長在口部，唇上和鼻孔．單純性疱疹病毒又可細分成一型和二型．嘴上唇上的多為一型 (HSV-1)，二型 (HSV-2) 則多生長在腰部以下，尤其是生殖器官上．當然一型下腰，二型上嘴也是有可能的．

二十多年前，性病疱疹二型開始聞名，人人談疹色變，這疱疹二型便是 HSV-2所致．那年頭老夫剛在紅屋仔服務，見到病者每當知悉是患上疱疹二型時，十個有九個登時會面如死灰不知所措，第十個則是撲咚一聲，暈眩跌倒．二型之如斯可怕，皆因是無葯醫，而且一受永受，矢志不移．事實上一型跟二型一樣，都是終身相隨且無葯醫．

單純性疱疹是由直接接觸而傳染的，愛妻就是怕會傳染給老夫和囡囡，連夜搬到大廳蓆地而睡，單獨睡了幾個晚上．感染後，有些人會在２１天內發病．但不是所有人都有徵狀的．病毒進入人體後會在人體的細胞核中進行分裂複製，當人體細胞被破壞時便會生水疱潰瘍，之後病毒會沿著感覺神經走，潛藏到神經節 (Ganglion) 中, 伺機而動．當宿主身體變差，抵抗力弱時，病毒便會沿神經線走回皮膚表面，引發病變．疱疹痊癒後不會留下疤痕，但同樣地，病毒也是潛伏回神經節中終生不移，靜候機會，所以單純性疱疹是會復發的．

避免疱疹只有二法，一是注意衛生，二是增強個人的抵抗力．如果終日疲勞，壓力大鬱結多，或感冒，或發燒，或受其它感染，或個人免疫力低，單純性疱疹病毒便會乘虛而入．個人抵抗力強，復發的次數也可減少，以至於零．

疱疹雖是小病．但反覆復發頗擾人；此外，單純性疱疹病毒也會引致病毒性腦炎 (Viral Encephalitis)，鬼吹風（面部神經麻痺 Bell’s Palsy）腦膜炎 (Meningitis)，眼疱疹 (Ocular Herpes)等嚴重疾病，一不小心，後悔莫及，還是不該掉以輕心．

雖然單純性疱疹無葯醫，但也不是無法可施的，葯物可減少痛癢，防止細菌感染．在紅屋仔時獨沽一味，都是開高錳酸鉀溶液 (Potassium Permanganate, KMNO4) 給病者敷浸．高錳酸甲有氧化殺菌的作用；市面上有專為單純性疱疹而製的葯膏，如艾賽可威膏(Acyclovir Cream) 便是．有經驗的病者在復發前會察覺到皮膚有異樣，此時若能塗上葯膏，據說可把疱疹扼殺於萌芽階段；就算是疱疹已爆發了，依指示勤塗葯膏也可紓緩病狀，加速痊癒．道聽途說老夫不敢證實，可是愛妻迫得要緊，無可無不可下，也買了一支給她試用．

也不知是病毒已到潛藏之時或真的葯到病除，改天，愛妻的水泡乾了，傷口結了．晚上可以回房睡．睡前，親了囡囡一口，嚇得囡囡大聲呼叫：［你真係親咗我呀？］老夫問她為何如此驚怕，囡囡怯怯地說：［媽媽話呢種病無得醫好快死架！］童言無忌，但囡囡把單純性疱疹和鬧得熱哄哄的禽流感混為一談了．

第五生命表徵 5th Vital Sign

老夫入行時的專業培訓，最基本的要求是對生命表徵有瞭解，認識和掌握觀察及量度生命表徵的技能．生命表徵者，體溫，脈搏，呼吸 (Temperature, Pulse, Respiration, TPR) 和血壓 (Blood Pressure, BP)．顧名思義，這四樣東西的存在跟生命掛了勾．說白一點，這些表徵有差池，表示生命危殆；這些表徵沒有了也像徵人死了．

二十年代末期，突然有人倡議痛楚為第五生命表徵，老夫含糊了好一會，因不明所以，至今仍不了了之，沒有痛楚便會沒命嗎？知痛便代表生命未終結？有痛代表不會死？

都是洋鬼子在搞風搞雨．回溯一九九五年美國痛楚協會（The American Pain Society）為求醫療體系能嚴正對待及治療病患的痛楚,，作出第一步策略，訂下對痛楚評估及記錄的指引．在一九九六年的主席聲明中說（．．．．嚴肅對待生命表徵，如果評估痛楚也能像對其它生命表徵一樣的急切及嚴謹，那更好更正確治療痛楚的時刻將會來臨．．．．vital signs are taken seriously … if pain were assessed with the same zeal as other vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly）．也許就是為了爭取得到更正確更嚴謹的去面對，治療或減輕痛楚，便霸王硬上弓，巧立名目把痛楚定為第五生命表徵吧．

一九九九年美國退伍軍人健康管理局（Veterans Health Administration）正式推行痛疼為第五生命表徵（Pain as the 5th Vital Sign），為統一評估方法，製訂了一套痛楚程度的量表（Numeric Rating Scale (NRS)），由零分的無痛楚至十分的最難受的痛楚，並用圖像引導，由病人看圖主觀說出痛楚的程度．

可惜的是，二零零六年在內科雜誌（Journal of General Internal Medicine）六月刋中一篇關於第五生命表徵量度的科研報導（Measuring Pain as the 5^th Vital Sign Does not improve Quality of Pain Management），結論指出常規化把痛楚作為第五生命表徵去量度對處理痛楚的質素並沒有提升．第五生命表徵被記錄為有相當痛楚的病患時常得不到適當的疼痛治療（Routinely measuring pain by the 5th vital sign did not increase the quality of pain management. Patients with substantial pain documented by the 5th vital sign often had inadequate pain management）

老夫認為正確對待痛楚是好的對的，可是方向對了方法卻錯了．這是醫學訓練的問題，是態度的問題而不是第幾生命表徵的問題．一樣東西分明不是錢你硬說是錢，給乞丐也不會要，可是當你弄明白這東西的價值時，那又作別論．

香港近年也引入第五生命表徵這套，不做不行，認證的洋和尚硬是喜愛這套．要是老夫做認證和尚也愛這套，無它，多些標準多些關卡便多些權威．

其實對痛楚的評估，豈是一至十這樣簡單，西法有所謂的痛楚的ＰＱＲＳＴ，簡述如下：

P－激發/起因 Provoking factors：是什麼活動，怎樣引致疼痛或加劇痛楚

Q－痛楚的情況Quality of pain：是隱隱作痛，赤赤痛，剌痛，絞痛，博動地痛還是其它，痛的程度，有多痛（量度表唯一有用的地方），跟動作或運動是否有相連

R－痛的部位，延伸或反射性痛楚Radiation and site：如心痛可延伸至上臂，坐骨神經痛可反射至大腿.

S－系統性病徵Systemic symptoms/associated symptoms/history：除痛楚外，有否其它病徵如發燒發冷，食慾減退，消瘦；有否其它關節的問題，尿道炎，呼吸系統感染等等．除檢查外，很多時從病歷中會知得更多．

T－發痛的時間Timing：夜深會否痛醒，運動時或運動後會否發生等等

時下部份護士懂得用那一至十的量度表便沾沾自喜以為滿師，實坐井觀天不自天下之大不識世途之險而矣．

說起ＰＱＲＳＴ，老夫最早認識的是心電圖的電波記錄，這比較複雜，不解釋了．

此外，閱讀技巧也有ＰＱＲＳＴ，包括Preview，Question，Read，Summary，Test，題外話，也不提了．

空氣污染 - N95

空氣污染人民莫奈何，唯一的對策是戴面罩．可是大多數人對面罩的認識不多，總是有物蓋面聊勝於無，自欺欺人而矣．常見的是一個外科口罩或棉面罩，一叠紙，一塊布，以至一隻手掌蓋口鼻，便是人們的防禦物． 

就是所謂專業的，對面罩也是一知半解．老夫做考官面試時，總愛問來者關於預防空氣感染配帶口罩的問題．大多的答案都是配戴Ｎ95面罩，彷彿只此一家，別無他店．不能說這樣的答案不對，只可說不是全對．採用Ｎ95面罩的先決條件是通過面形測試 (Fit Test)，肯定與使用者的面形配合．有些人卻是所有類形的Ｎ95面罩都不適合，那怎辦？ 

老夫想要的答案是配戴高效能顆粒過濾面罩(HEPA MASK/Particulate Filtering Mask)． N95只是其中一種．當中的９５代表配戴後可過濾隔絕百分之九十五空氣中的顆粒，但對油性的卻無效．對一般細菌病毒而言，Ｎ95是可以的． 

不同的國度有不同的標準，美國標準有N95,N99以及N100之分．當中的數字代表過濾95%，99%和99.97%空氣感染顆粒．除Ｎ外，還有R95，R99，R100和P95，P99，P100等類型．Ｒ代表抗油性 (Oil Resistant)，P是防油(Oil Proof)．真煩！抗油 (Oil Resistant) 防油(Oil Proof)有何分別？那個更保證？

歐洲自有一套標準，用Ｐ，是P1，P2，P3之分．P1過濾80%, P2過濾94% 而P3則過濾99.95%． 

除經面形測試找到合適的型號外，每次配戴高效能顆粒過濾面罩時都要做配戴檢驗 (Fit Check)，確保面罩是正確配帶，沒有歪斜漏氣．這很易理解，就如經由名師裁縫炮製的洋服，男士穿上紳士氣派，丰度萬千；女士穿上則窈窕淑女妸娜多姿的．但一不小心，錯配扣子便會東歪西倒貽笑大方． 

空氣中的顆粒是何性質，配戴的口罩是否適合，配戴的方法是否正確都影响到配戴口罩的實際效能．坊間士農工商能百分百做得到的有多少？ 

醫院中很多人奢談戴N95，可如真的有空氣感染 (airborne infection) 的惡菌蔓延，老夫敢說院中大半工作人員都會成為烈士．因當中除了上述的學問外，還有脫除口罩保護衣物的學問，所謂醫護人員，除少數在隔離病房中工作的員工外，大都是一知半解不了了之．

不要罵老夫黑心腸，老夫根據退休前的長久觀察，直腸直肚，直言而矣．

空氣污染 - PM2.5

國內網路瘋傳外交部發言人姜瑜在針對美國大使館發佈北京空氣品質報告問題上的發言［根據國際公約，眾所周知美國使館區是美國領土，他們在那裏監測到的數據只能說明美國空氣品質不好］．

這是一段未經證實的消息，但老夫傾向相信．一則國內未有因而打壓所有網路消息，禁制刪除，二則是姜瑜早有語不驚人誓不休的前科．

在2011年3月3日的一個記者會上，她曾鄭重其事地告誡外國記者［不要拿法律當擋箭牌］．當法律也不能當擋箭牌保護人民，文明世界的人聽了，除了惶然張嘴不知所措外，還能怎樣；當姜瑜能說出這樣驚天地泣鬼神的警告，還有什麼她是說不出口的？ 





說到大氣污染，便不能不提 PM 2.5這專有名詞． PM英文全稱為顆粒物 particulate matter．2.5是指大氣中直徑小於或等於2.5微米 (2.5 μm (micrometer)) 的顆粒物．PM 2.5表示每立方米空氣中這種顆粒的含量，這個值越高，就代表空氣污染越嚴重。

空氣中可吸入的顆粒物稱為PM10，指直徑等於或小於10微米卻大於2.5微米，可以進入人的氣管以至肺氣泡的顆粒物．而PM 2.5則可以直逹氣體交換區(gas exchange region)，即組織，血和氣體的滙聚處而進入血液分佈全身．更小的顆粒，(< 100 nanometer毫微粒／納米 – 1 nano = 1000μm)更可通過血液影响其它器官． 

粒徑2.5微米至10微米的粗顆粒物主要來自道路揚塵等；2.5微米以下的細顆粒物則主要來自化石燃料的燃燒，如燒煤，汽車廢氣等，而且多含有重金屬等有毒物質．人體的生理結構對PM2.5沒有任何過濾、阻攔能力，但PM2.5對人類健康的危害卻隨著科學技術的進步而與日俱增．一系列的病症如心病，血管病，呼吸器官病如氣管炎，哮喘，肺癌，早產，畸胎，阿茲海默症等都會因之而起．

老夫不解，美國的汽車不少，想信比中國的還多，怎麼美國佬卻得天獨厚，不來過十步之內景物迷糊的時光？

現代人，與其胡亂戴面罩，不如誠心祈禱，死後也較心安．

格拉斯哥昏迷指數 (Glasgow Coma Scale - GCS)

因接受了港大校外課程部的聘任，當其兼職講師，負責教習［助護轉註冊護士課程］中某幾個人體生理系統的檢驗及評估．老夫這幾天來開始進修溫習和搜集資料整理講義．

醫學上，人體生理系統的檢驗及評估方法形形色色五花百門，非三兩個小時可說完，老夫也沒此能耐．老夫的重點是放在基本的，普遍的和實用性的方法，比如格拉斯哥昏迷指數 (Glasgow Coma Scale) 是也．

現今的護士再非吳下阿蒙 ，學歷比老夫那年代的高超多矣．在醫院中如有磚頭從高處跌下弄傷一個護士，這護士一定有學士資格；如病房中有多個護士因暴力事件而受傷，當中應該會有一兩個是碩士；如有新制度賞勵有博士銜的，要填表申請，收回的申請表格大概一雙手十隻手指都數不完．可是學歷高了只不過是知識與技能的焦點轉移吧，卻不代表就懂得評估這基本和普遍應用的格拉斯哥昏迷指數．

真巧，昨天因事回伊院，舊同事就向老夫投訴有護士胡亂做格拉斯哥昏迷指數害了病人，主治醫生除了搖頭嘆息便是嘆息搖頭．追問下，這護士說他評估的方法是學校老師所教的．人之患在好為人師，好為人師不足為患；濫竽充數說三道四不負責任不知為知之的才是誤人子弟後患無窮．為以正視聽繼絕扶傾，是老夫甘為人之患的原因之一．

格拉斯哥昏迷指數，是醫學上用來評估病者腦部受傷後昏迷程度的指標，是現今用得最廣的昏迷評估方法。此指數是由格拉斯哥大學的兩位神經外科教授在1974年發表，1974正是老夫入行那一年．

也有人稱這為［葛氏昏迷指數］，這該是個美麗的誤會了，因［格拉斯哥］是大學的名稱而矣，何來葛氏．但習非成是，當有人提及［葛氏昏迷指數］時，也無須跟他一般見識或辯駁討論一番．

從前醫學上對神智的評估，不外清醒(Conscious)，迷糊／混亂(Confused)，嗜睡(Sleepy／Lethargic)，昏昏欲睡(Drowsy)，木僵(Stupor)，半昏迷(Semi-conscious)，昏迷(Unconscious/coma)等描述，有點主觀．格拉斯哥大學兩位教授利用睜眼反應，說話反應和運動反應三方面把它量化了．不同程度的反應得到不同的分數；分數的高低反映出昏迷和病情的嚴重性．一統天下，功德無量．

評估方法：

睜眼反應（E, Eye opening）

4分：自然睜眼(spontaneous)

3分：呼喚會睜眼(to speech)

2分：有刺激或痛楚會睜眼(to pain)

1分：對於刺激無反應(none)

說話反應（V, Verbal response）

5分：說話有條理(oriented)。

4分：可應答，但答非所問(confused)。

3分：可說出有意思的單字(inappropriate)。

2分：可發出無意義的聲音(incomprehensive)。

1分：無任何反應(none)。

運動反應（M, Motor response）

6分：可依指令動作(obey commands)。

5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置(localize to pain)。

4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮(flexion withdrawal from pain)。

3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲(abnormal/decorticate flexion to pain)。

2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直(abnormal/decerebrate extension to pain)。

1分：無任何反應(no response)。


老夫在腦外科工作了七年，對格拉斯哥昏迷指數的應用耳熟能詳，教過的後進無數，見過的錯誤也層出不窮．不要說護士，就是醫師大夫對這昏迷指數也不是人人都能掌握．當中最使人難懂的是對運動反應的評估．老夫願意不厭其煩，在此詳述：

６．依指令動作(obey commands)：這不難明，要求病人依指示伸手踼腿，運動手指之類而能夠依從的．

５．施以刺激時，可定位出疼痛位置(localize to pain)：要除去痛楚刺激是自然反應．一般來說，當向病人的指甲(nail bed)，胸骨(sternum)，耳垂(earlobe) 或眼眶上緣(superorbital notch) 施壓使之生痛，病人能夠移動他的手企圖把刺激移除，便可給他五分．但也不一定要真的接觸到刺激點，如病者的手能移過胸骨中線或高過鎖骨，這五分也是給定的．

４．對疼痛刺激有反應，肢體會回縮(flexion withdrawal from pain)：這是當感到痛的刺激時能有正常的肢體彎曲回縮．

對一般後進來說，分辨（５）跟（４）會有些迷糊．老夫試舉些例子，看過後如仍不清楚明白，請把護士這份工辭去好了．

當替神智不清的病者打點滴插針時，病人嘗試用另一隻手去拉扯這插針（不一定直接拉扯到插針，只要另一隻手能越過胸骨中線到另一方），這便是可定位出疼痛位置(localize to pain)．如病者單是把插針的手縮回，這便是肢體會回縮(flexion withdrawal from pain)．

又比如插胃管(Ryle’s tube)，受到刺激，病人的手會向上把胃管扯掉（也不一定能拉掉胃管，只要他的手能向上移動越過鎖骨），這便是可定位出疼痛位置(localize to pain)．如雙手只是能夠縮起屈曲，便是肢體會回縮(flexion withdrawal from pain)．

３．對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲(abnormal/decorticate flexion to pain)：雙手向內靠，雙肩內轉(internal rotation)，肘部，手指及手腕曲起；兩腳伸直向內轉，足掌向前伸(像踏汽車油門)．

２．對疼痛刺激有反應，肢體會伸直(abnormal/decerebrate extension to pain)：頭頸拱起，雙肩內轉(internal rotation)，肌肉僵硬，手腳伸直，腳指向下彎．這是腦幹受到損害的徵兆．

昏迷程度

昏迷程度以三者分數加起來評估，正常人是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分。

輕度昏迷：13分到14分。

中度昏迷：9分到12分。

重度昏迷：3分到8分。

格拉斯哥昏迷指數是沒有零分的，死人也有三分，要緊記呀，弄錯了便貽笑大方．

一法立一弊生．老夫認為，在腦外科或中風病房應用格拉斯哥昏迷指數的好處頗多，但應用在一般病房則是做多了些．無經驗的同事往往要等到跌分始知出問題，更甚的是不懂應用評估，胡亂去做，虛應故事因循苟且，跌了分也不知．

老夫認為病人有明顯的嚴重創傷或病人已是在中度的或重度的昏迷，對一般護士來說都不是大題，因一定不會錯失誤估，大夫們也一定不會掉以輕心，定會施以診斷治療．

最，最，最要留意，要小心觀察的反是腦外科手術後的病人和受創傷後無明顯傷口或骨折而且神智清醒的．很多病人出事後會有一段清醒期(lucid interval)，以後意識才慢慢變壞．

僅記，腦壓不斷增加是引致死亡的主要因素．臚內壓增加的最早徵兆是神智出問題而不是瞳孔反應，更不是睜眼反應或運動反應．神智變差的徵兆開始時可能很輕微，如病人會呈現不留心(not attentive)或昏昏欲睡(drowsy)或不安(restless)或多言語(talkative)或行為上有異常表現(behavioral abnormal)等迹象，很多時這些情況下旳格拉斯哥昏迷指數仍會是１５分滿分，但有經驗的護士甚至不用等到跌分便早已從蛛絲馬跡中察覺到病人出狀況．腦創傷腦出血臚內壓增加的治療早一分鐘便多一分治癒的機會，待得大細瞳孔，中度或嚴重昏迷時，病人已是岌岌可危了．

一般情況下要這撈什子的格拉斯哥昏迷指數幹麼？強調觀察病人的神智及意識才是正途，等到跌分時已是次一等的觀察了．可惜醫學博大精深，位位都是專家泰斗，老夫人微言輕改變不了鐵打的規律，病人只有進醫院冒險了．

文如長鯨吞大川，思若渴驥勇奔泉，老夫想不到一口氣寫了二千多字，意猶未盡．不盡還得盡，太囉囌惹人討厭．老夫對本業貢獻不多，但這篇文章該可傳世，也該因而活人無數．來日死到閻皇殿，也可因此而記上一功，對來生有益．

Book on Glasgow Coma Scale for Nurses 

溺斃 (Drowning)

［南丫四號］沉船，傷亡慘重，最新消息是三十八人溺斃，老夫相信不止此數．從此港殤與十一國慶緊密相隨，揮之不去．且看強人政治怎去解拆這窘局．

老夫對海事陌生，不比對房事認識多，不評論這海上意外了，這裡也不談國是．老夫想談的，還是醫學上的問題，是遇溺的問題．

先要分清三個與遇溺有關的詞彙：溺水（Near-drowning），溺斃（Drowning）和繼發性溺斃（Secondary Drowning）．

溺斃（Drowning）醫學上的定義是遇溺窒息引致二十四小時內死亡；溺水（Near-drowning）則是遇溺引致需要尋求醫學治療；繼發性溺斃（Secondary drowning）是遇溺二十四小時後因併發症而致死．

遇溺後的反應，大同小異．遇溺者大都是先掙扎一番，儘力保持頭部突出水面；當體力無以為繼，口鼻被水淹沒後，大多數人會閉氣；吸入第一口水，引致喉肌痙攣；通常，痙攣後會再鬆弛，讓水進入肺部，少部份人會持續痙攣，死後解剖發現肺部無積水．

這些反應，涉及幾個生理上的保衛措施．（１）垂死掙扎是自然反應，但也有人因為突然浸入很冷的水中，迷走神經（Vagus Nerve）受刺激以至突發性心跳停頓，毫無掙扎即時死亡，醫學上這叫浸沉綜合症（Immersion Syndrome）．（２）當不想吸水入肺而主動閉氣一段時間後，血中的二氧化炭含量增加至觸發點，人便會不自主地呼吸，以至吸入第一口水．（３）冷水會刺激喉部肌肉痙攣，阻止吸水入肺．（４）多數遇溺者最後都會因缺氧以致喉肌放鬆，阻不了吸水入肺．（５）解剖所知，85% 的受害者平均吸入水份為 22mg/kg．

當吸水入肺後，這裡便有大學問．吸入淡水與海水的生理物理反應大有不同．淡水入肺後，因滲透壓力（Osmotic Pressure），肺中水份會經肺氣泡滲入血管血液中引致血球破裂敗壞(Haemolysis)；海水入肺，海水不會滲入血管，反之，由於海水滲透壓力高，會把血管中血液水份吸入肺中，原則上，遇害者除了被海水，還有被自己的體液溺斃．

部份遇溺者會在溺斃前被救送入醫院，要醫治這類溺水病人，主要是穩定其呼吸，心跳及血壓．之後便是密切觀察留意有否併發症．溺水的併發主要有肺炎（Pneumonia），電解失常（Electrolyte abnormalities），缺氧也可影响心肌，腎和腦神經的功能甚至壞死．

大部份的繼發性溺斃（Secondary Drowning）都是肺炎所致．除吸入污水外，約四份一的遇溺人士會嘔吐並吸入嘔吐物引致肺炎．

最後一提的是冷暖水的問題，細菌在暖水中滋生得特別好，所以在冰冷水中遇溺而生肺炎的機會反而較少．此外，當遇溺者是突然而迅速的沉入冰冷的水中，有可能產生哺乳動物潛水反射（Mammalian Dive Reflex），這因為冰涷而引發的反射會使全身的新陳代謝迅速慢下來和使血液聚流向心，肺及腦等重要器官．慢下來的新代謝和回流血液中的殘餘氧份足夠維持這些重要器官的基本功能一段較長的時間．這些遇溺者被救時多會呈現很慢的心跳和很低的血壓，甚至慢至低至察覺不到的假死現像，對這些遇溺者迅速進行人工復甦法是很有效和很重要的．

可惜的是哺乳動物潛水反射（Mammalian Dive Reflex）雖然在小孩時期發展很好，但在人長大後便會慢慢的衰退，

老夫少時在內科也收過遇溺人士，那時就是不明為何好好一個人，只是嗆了幾口海水，行得走得卻不讓他出院，原來是要多觀察一些時間，救起時行得走得不代表稍後不會有併發症．

當中表表者為遇溺後呼吸侯群症（Post-immersion Respiratory Syndrome）．這是一種因肺氣泡中的表面活化劑（surfactant）受浸後功能受損，影响肺中氧氣和碳氣的轉換效能，甚至整個肺功能衰退．潛伏著的遇溺後呼吸侯群症是突發性的，在遇溺後四十八小時內隨時會突現出現甚至引致死亡．

所以在醫院中見到病人精神奕奕正常人一個，有時也不要為空出病床多收病人而讓他出院．一概都應因症而論．

抗抑鬱葯物 - 喹硫平 Quetiapine (Seroquel)

［精神病，思覺失調，神經病，神經官能症，情緒失控，適應性障礙］，門外漢見到這一連串的醫學名詞，總是如丈八金剛摸不著頭腦，分明是每個字都懂，但合成名詞後便似懂非懂不知所以，更甚的會把所有的病混為一談。


外國人幸福些吧，［精神病 /思覺失調 Psychosis，神經病 / 神經官能症 Neuorsis，情緒失控 Tantrum，適應性障礙 Adjustment Disorder］，雖仍是不懂，但顧名思義，最少不會指鹿為馬。

這只是個引子，精神病學 Psychiatry是一門高深莫測的的學問，老夫愚且鈍，莫宰羊。只因今天老夫被問起有關喹硫平 Quetiapine 的一切，老夫不得不再濫竽充數胡說一番。

喹硫平Quetiapine (Seroquel)是抗抑鬱葯物，也是治療精神分裂 (Schizophrenia) 及雙極性情感疾患 (bipolar disorder / manic depressive disorder) 的葯物。抑鬱可以是神經病 / 神經官能症 Neuorsis也可以是精神病 /思覺失調 Psychosis，而精神分裂及雙極性情感疾患 (bipolar disorder / manic depressive disorder) 則非精神病 /思覺失調 Psychosis 莫屬矣。

題外話，劉德華在法外情中所演律師曾高聲讀出 Schizophrenia 但發音全錯了，老夫聽後樂上了一陣子，華仔太不小心太不專業了。

言歸正傳，研究指出，血清素 serotonin及多巴胺 dopamine水平失衡是引發精神病的其中原因；喹硫平Quetiapine則是腦神經傳遞介質 neurotransmitter血清素 serotonin及多巴胺 dopamine的對抗質 antagonist，臨床上證實，喹硫平 Quetiapine 對控制某些精神病例的徵狀有功效。很難明？對人的生理病理不下過一番苦功是真的很難明。我門不是醫生，也不用很明白，只要知道一切都是圍繞著生理上腦神經傳遞化學物質發生作用。

我們要知道是服用喹硫平 Quetiapine 所必須注意的。

大概所有精神科葯物都要慢慢的加劑量及減劑量。一定要依醫囑服葯，偶爾忘了吃葯不要慌亂.只要儘快補吃。不用懷疑醫生，服用喹硫平 Quetiapine 需要幾星期後才能感到葯效。

最好是空肚服食喹硫平 Quetiapine；不習慣空腹服葯的，充其量也只能少食，不要飽肚。

謹記不可食柚子 (grapefruit) 飲柚子汁，柚子的菓酸是少有會影响某類葯物在人體內的代謝作用，引致葯物在體內積聚，超出可接受的水平。喹硫平 Quetiapine 是其中一種受影响的葯物。

如有服食其它葯物，最好通知醫生，因有些葯物會增強或減弱喹硫平Quetiapine的葯效，比如其它精神科葯物 antipsychotic；抗抑鬱葯 antidepressant；某些抗真菌葯 antifungal；抗組織胺 antihistamine；巴比妥酸鹽 barbiturates ；抗癲癇葯 anticonvulsant ; 多巴胺激動劑 dopamine agonists；紅霉素 erythromycin ; 左旋多巴 levodopa；類固醇 Steroid；安眠葯 hypnotic；鎮定劑 tranquilizer；還有治療焦慮 anxiety，高血壓 hypertension，暈浪 motion sickness 的葯物，醫生會相應加減葯量。

喹硫平 Quetiapine 比較嚴重的副作用會有自殺傾向 suicidal tendency，血糖高（糖尿） hyperglycaemia 和遲發性運動障礙 tardive dyskinesia。

服用喹硫平 Quetiapine 而生自殺傾向的以二十多歲以下的青少年為多，但也有可能發生在成年人上。病者抑鬱憂慮揮之不去而到鑽牛角尖，當長期失眠，當容易激動有侵略攻擊傾向，當極度不向行為異常時，便更要小心，最好儘快去看醫生求助。

血糖高糖尿的病徵病狀大多數人都知了。簡單說句，當多吃多喝多小解，有所謂的三多時便要小心。

至於遲發性運動障礙，對門外漢不好解釋，總的說來，這是一種由抗精神病葯物誘發的持久刻板重覆不自主運動．典型的是顎，唇，舌的不自主動作，是最嚴重和棘手的反應。

其它的副作用有睏倦，暈眩，羸弱，口乾，消化不良，胃氣，胃脹胃痛，便秘，增加食慾，增磅，鼻塞，頭痛，思想不集中，說話困難，多怪夢，身手失衡，手足皮膚異樣感覺，經期失調，男性乳脹，性慾降低等。長期服用還有可能會引致自內障。

一口氣數了這麼多副作用，不用怕，一般都不會全數集於一身的。

較特別的是喹硫平 Quetiapine 會使人較難把體溫降低，所以服用後還是避免激烈運動，天氣熱時多喝水及多留室內，免被陽光直接照射。此外，當平躺著要起來時，動作不急速，以免發生頭痛及暈眩等感覺，這便是所謂的體位性血壓低 orthostatic hypotension。

還有其它不多見的不說了。

當時常感到很睏，渴睡，暈眩和心跳加速，這可能是體內葯量過多的徵兆，趕緊去看醫生好了。

吊頸 (Hanging)

近日鬧得熱烘烘沸揚揚的自殺他殺被自殺，人言言殊，老夫無興趣加入討論行列，事實昭然若揭，用不著包公再生審烏盤，還要爭辯就只有侮辱了自己的智慧。

以老夫專業操守而言，在醫院有人吊頸，要做的當然是即時解下事主，必要時施予急救，而不是通知家屬，讓家屬察看上吊全相以茲證明。

吊頸引致死亡的生理物理反應少人提及，有的則以徧蓋全，老夫濫竽充數，在這嘗試輕入淺出解說。

一般說來，吊頸致死的原因有幾種。一是頸動脈(Carotid Artery)阻塞、二是頸靜脈(Carotid Vein)阻塞、三是頸動脈脈竇反射(Carotid Sinus Reflex)、四是頸椎骨 (Vertebra)受創 (Trauma)、五是窒息 (Asphyxia)。

頸靜脈受阻，顱內靜脈的血液回流不通順但動脈血液繼續供應，會引致腦水腫(Cerebral Oedema)，大腦缺氧 (Cerebral Anoxia)及顱內壓 (Intracranial Pressure)高升以致死亡。這類死者面部都有典型的青紫發紺 (Cyanosis) 和小血點 (Petechiae)，舌頭可能會突出。

頸動脈因所處位置較深入及血壓較高，要令到頸動脈血流受阻所需的力量相對比較大，但也不過是約７０磅力吧。缺乏新鮮血液供應，腦組織幾分鐘後便會缺氧死亡。這些死者面色蒼白(Pale)，而且不會有小血點。

因括約肌 (Sphincter)突然鬆弛放開，吊頸的死者會有大小便溢出的情況。

少有人知道頸動脈脈竇反射作用。頸動脈脈竇是體內量度壓力的組織，一般對心跳有抑制作用。吊頸時那突然而且高的壓力，會產生反射作用，使人心臟停止跳動(Cardiac Arrest)。

頸椎骨共有七節，連接及支持頭顱的頸骨第一節是寰椎骨 (C1,Atlas)，它跟第二節樞椎骨 (C2,Axis)天衣無縫地接合在一起。樞椎的構造上，有向上指的齒突(Odontoid Process)，可以讓寰椎及頭部左右旋轉。吊頸時的下墜力可使頸椎骨第二節樞椎的椎足(Pedicles)骨裂(Fracture)及第二三節間的關節半移位斷裂( Subluxation)，從而撕裂脊髓 (Spinal Cord)及椎骨血管引致死亡。

亞特拉斯巨人(Altas)，希臘神話中雙肩撐著天的巨人種族。 屬於泰坦神族，是普羅米修斯的弟弟。泰坦神族被宙斯打敗之後，亞特拉斯被懲罰扛天空。我們身體中的巨人則扛著頭顱。

以上種種，足以致人於死地，吊頸而純粹因窒息致死的，反而不多見。

看過以上種種，對比自殺他殺被自殺的個案，大家應該如啞巴吞人參果般，心中有數了。

老年癡呆 - 膽鹹酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitor）。

上星期在老夫主持的論壇上有同事分享老人癡呆的護理。當中說到葯療，其中一類是膽鹹酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitor）。當場老夫聽到有人私語說［好深］。好深者，非常深奧之謂也。也是，講者讀到 Cholinesterase Inhibitor 時連發音也不肯定，胡混過關。

相信在場大多出席的同事都是不求甚解，知其然而不知其所以然。這是香港護理訓練的悲衰。據護士局的指引，基本護理訓練中的葯理學最少要有二十小時的理論講授。可惜的是這二十小時也是胡混度過的，以老夫求學時期為例，教的沒系統，不懂分門別類循序漸進，也不懂如何入手一門直入當頭捧喝。結果是劃虎劃皮難劃骨，更不堪的是劃虎不成反類犬。於是乎，葯理成了護士的負累；葯理學一向都是護士的弱項。護士所知的比一般市民好不了多少。

言歸正傳，老人癡呆症的記憶力及智能減退與患者腦中的膽鹼素性神經元（Cholinergic Neuron）的退化和神經傳導物質乙醯膽鹼（Acetylcholine）的減少有密切關係。而膽鹹酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitor）就是針對這方面的衰退而處方的葯物。

這裡提到膽鹼素性神經元（Cholinergic Neuron）、乙醯膽鹼（Acetylcholine）和膽鹹酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitor），且作簡單介紹。

膽鹼素性神經元（Cholinergic Neuron）就是分泌乙醯膽鹼（Acetylcholine）的神經元，此種神經元主要存在中央神經系統（Central Nervous System）、自主神經系統（Autonomic Nervous System）及體動神經系統(somatic system)；乙醯膽鹼（Acetylcholine）是神經傳導物質（Neurotransmitters）其中一種，負責傳遞神經與肌肉間電子訊息進而引起各種生理作用；位於乙醯膽鹼受體旁邊（Acetylcholine Receptor）的乙醯膽鹼酵素（Acetylcholinesterase）主要作用是將乙醯膽鹼（Acetylcholine）水解破壞掉，使神經交接處恢復休息狀態，準備迎接下一次神經傳遞活動。

明白了乙醯膽鹼酵素（Acetylcholinesterase）的作用，便知膽鹹酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitor）的作用；顧名思義，膽鹹酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitor）便是用來抑制乙醯膽鹼酵素（Acetylcholinesterase）；乙醯膽鹼酵素（Acetylcholinesterase）的作用被抑制，腦中乙醯膽鹼（Acetylcholine）的分解因而減少，含量相對增加，延緩病況的惡化。

老年癡呆的病理複雜；腦神經系統、神經訊息的傳遞更是千絲萬縷，種類繁多。老夫奢談膽鹹酶抑制劑（Cholinesterase Inhibitor），說來簡單，實未及其皮毛。見微知著，可見讀醫學護，要專要博，絕無速成捷徑，實非一朝三日可成。

環境荷爾蒙 Xenoestrogens

前文曾說過急性尿潴留和前列腺病態，想不到一個不小心，老夫也嚐到苦果。

人到中年近老年，因緣際會下，前列腺開始蠢蠢欲動密謀作反；一飲一食稍有差池，便會中招。此話從何說起？

早些時有一天醒來，突覺膀胱總是放不清有尿瀦留現像；之後一時三刻便有強烈尿意，要頻頻到洗手間去。這病態困擾了老夫多天，擔心情況不會好轉甚至會越來越差。思前想後，尋根究底，可是仍沒法找出原因；近來老夫身體不差，沒吃葯，也肯定不是葯物的不良副作用。這又不是那又不是，於是更苦惱。

有一天靈光一閃：那時午膳為求清淡，天天食切雞湯米，莫非切雞有問題？實踐是檢驗真理的唯一標準，即時與雞斷絕關係片肉不沾唇。又過了幾天，排尿情況明顯有改善，再過幾天，大致回復正常。

是什麼一回事？老夫臨急抱了一陣佛腳，多少把端倪看破。

賀爾蒙對人體有決定性的影响，已是人盡皆知的。早有研究，血中有較高睪固酮 (Testosterone) 水平的男士，其前列腺無故增生肥大的機率會較少；相反，體內有較高女性賀爾雌激素 (Oestrogen) 的男性前列腺增生以至生癌的機會也較大。可憐的是老年男士的睪固酮 (Testosterone) 分泌比年青時少得多，相比下，女性賀爾雌激素 (Oestrogen)較多的機會便會大增。

更甚的是早在1930年代人類已發覺女性賀爾蒙雌激素 (oestrogen) 能刺激牛和雞的生長，而且發明了和大量生產合成的雌激素，並大量使用於蓄牧業，促進豬、牛和雞的生長，這些合成的類雌性素是環境荷爾蒙系列之一 (Xenoestrogens)。

長期食雞肉等於長期吸收女性賀爾蒙雌激素 (oestrogen)，這對年青壯男來說，因他們有較高睪固酮 (Testosterone) 水平，影响不大；可是對睪固酮分泌較少上了年紀的男士來說，女性賀爾蒙雌激素 (oestrogen) 便會肆無忌憚，大展威風，首當其衝的便是前列腺。

說來恐怖，除了牲口的催谷，很多日常生活用品都會用上了環境荷爾蒙 (Xenoestrogens)，比如個人衛生用品、塑料食品容器、與清潔劑等。

絕對超乎你我的想像力，在日常生活中，接觸環境荷爾蒙 (xenoestrogens) 是很平常的。鄰苯二甲酸 (phthalates)、對羥基苯甲酸 (parabenes)、與酚類 (phenols)這些都是環境荷爾蒙 (xenoestrogens)，但都不應該存在於我們體內。此類物質一旦進入我們體內後作用如同內分泌干擾物 (endocrine disruptors‚ ECDs) 會與雌激素受體(estrogen receptors) 結合進而影響荷爾蒙的代謝路徑。

除了豬牛雞等牲口，看看下列的物品，看看跟它們相關的風險；你可以完全不用這些物品嗎？你還敢做現代人嗎？

鄰苯二甲酸 (phthalates)又稱為增塑劑 (plasticizers)，常見於日常用品中，如：
•兒童玩具(childrens toys)
•化妝品(cosmetics)
•清潔用品(cleaning products)
•空氣清淨劑(air fresheners)
•香水(perfumes)
•家俱(furniture)
•乙烯基地板(vinyl flooring)
•塑料食品容器(plastic food containers)
•醫療產品(medical products)

對羥基苯甲酸 (Parabens) 為防腐劑，常添加於個人衛生護理產品中抑制細菌與黴菌生長。如：
•洗髮精和護髮乳(shampoo and conditioner)
•肥皂(soaps)
•化妝品(makeup)
•化妝水和面霜(lotions and creams)
•剃鬍膏(shaving gels)
•食品包裝(pre-packaged foods)

酚類(Phenols)常添加於塑膠製品中或清潔劑中作為界面活性劑。如：
•塑料食品容器(plastic food containers)
•化妝品(cosmetics)
•清潔劑(detergent)、洗衣粉(washing powder)
•潤濕劑(wetting agent)、乳化劑(emulsifier)

雙酚 A(bisphenol A)
•嬰兒奶瓶
•塑膠水壺
•食品容器
•飲料容器
•塑料餐具
•醫療和牙科設備
•眼鏡鏡片
•家用電器

三氯沙 (triclosan) 除臭劑
•牙膏
•剃鬍膏
•漱口水
•洗手乳/香皂
•化妝品
•清潔用品
•兒童玩具

4-壬基酚 (4-nonylphenol)
•洗滌劑(detergents)
•發泡劑(foaming agents)
•乳化劑(emulsifiers)
•農藥(Pesticides)

與內分泌干擾物(ECDs)相關疾病，如：
•子宮內膜異位症 (endometriosis)
•不孕 (infertility)
•乳腺癌 (breast cancer)
•卵巢癌 (ovarian cancer)
•前列腺癌 (prostate cancer)
•睾丸癌 (testicular cancer)
•精子數量減少 (decreased sperm count)

其他與日常環境荷爾蒙暴露有關的健康風險：
•肝臟毒性 (liver toxicity)
•免疫反應，如過敏 (allergies) 和哮喘 (asthma)
•生殖毒性 (reproductive toxicity)
•青春期發展 (pubertal development)

醫院十大酷刑

老夫那個年代，相對醫療科學不算發達，病了入醫院，面對林林種種的檢查治療時，光是見到儀器用品便足以嚇餐死；還有些不為人道的程序，算是醫好了也受盡苦頭。

民間傳說滿清有十大酷刑，實則醫療界中的酷刑也不少，湊雜成軍，老夫也來個醫院十大酷刑。先旨聲明，這是幾十年前的事了，醫療科技這些年來突發猛進，要再見到這些酷刑也不是易事。

(一)雖然十大排名不分先後，由看官自己評審，但以老夫片面之見，紓緩尿道狹窄的治療可獨佔花魁，為酷刑之首。

尿道狹窄 (Urethral Stricture)，就是尿道某一部分組織，因為外傷或發炎、潰瘍，導致纖維化結疤，而使尿道變得狹窄，小便就無法順利排出。

無論對病人對大夫來說，要治療尿道狹窄都是不討好的事。當時是用不同尺寸的尿道探子 (Urethral Sound)插入尿道，強行把狹窄處張開。

老夫曾見過這樣的手術幾次，雖然事前都會局部麻醉，用啫喱凝膠麻葯注入尿道，但手術中病者的表情都是痛不欲生的。 而術後則血迹斑斑，血流成河。 詳情不用表述了，光是看下圖的尿道探子 (Urethral Sound)形狀便可理解病者的苦況。

尿道探子 (Urethral Sound)(二)支氣管窺鏡術(Bronchoscopy) 是用下圖的支氣管窺鏡由口中插入支氣管作治療或檢驗。

大夫會先在病人喉嚨注射局部麻醉醉劑。再插入支氣管鏡移除氣管內異物、吸去積存的分泌物；作直接目視檢驗或抽取組織作進一步檢查。

以前使用的支氣管鏡又直又硬，冷冰冰的，過程中其難受處不問而知。

支氣管鏡及組織鉗 (Bronchoscope)

(三)乙狀直腸鏡檢查 (Sigmoidoscopy) 是用乙狀直腸內窺鏡直接從肛門插入，由大夫目視檢查結腸。一般結腸癌，潰瘍性結腸炎，大腸憩室炎等都可檢查中發現。

檢查前必須洗腸 (Rectal Washout)，把結腸清潔，以便大夫檢查時有最好的視野。洗腸前，有些病人甚至需要用輕瀉劑幫助排便。

禁食也是檢查前的必需要求。

由禁食，輕瀉，洗腸，插入內窺鏡，打氣擴張直腸，以至切取組織檢查，一連串的步驟都不好受，說之為酷刑並無誇大。

乙狀直腸鏡 (Sigmoidoscope)

(四)
食道靜脈瘤出血(Oesophageal Variceal Haemorrhage) 對於肝硬化患者 (Cirrhotic Patient) 為一嚴重之威脅，幾十年前的醫療，放置食道球 (Sengstaken-Blakemore tube) 是主要挽救性命之手段。

這醫療器具是由 Sengstaken 和 Blakemore 設計發明的，所以稱為 (Sengstaken-Blakemore Tube)。其原理是用食道球壓著出血點止血。整條Sengstaken-Blakemore Tube　則靠胃球來保持在原位。

吸入性肺炎，窒息，食道壞死及穿孔是用　Sengstaken-Blakemore Tube　的三大併發症。

除要受肝硬化病之煎熬外，還要忍受這樣的治療方法，療程有時還需要持續多天，不是在受刑是啥？

 食道球 (Sengstaken-Blakemore Tube)

放置食道球

(五)腰椎穿刺 (Lumbar Puncture) 是很普遍的小手術。目的是取得腦脊髓液 (Cerebral Spinal Fluid) 供診斷檢查或注入藥物做為治療或診斷之用。

穿刺後可能會有頭痛、頭昏、噁心、嘔吐、頸肩痛等症狀，尤其是站立或坐著時症狀加劇，稱之穿刺後症候群。

進行腰椎穿刺時病者要側臥彎腰成蝦米狀。問題是這些小手術大都是由小大夫負責。小大夫經驗不足，往往要多番穿刺卻仍達不到目的。病者只好在捱受罪。

腰椎穿刺術 (Lumbar Puncture)

  腰椎穿刺時所需的姿勢 (Patient Position for Lumbar Puncture)

(六)
骨髓穿刺 (Bone Marrow Aspiration)是採取骨髓液標本的一種常用技術，這是細胞學，細菌學及寄生蟲學的常用檢查方法。老夫以前在內科時，多用以檢查對血液系統疾病如貧血、白血病及某些腫瘤等的診斷。

常用骨髓穿刺部位有髂骨 (Ilium)、胸骨 (Sternum)等處。由于胸骨骨髓液豐富及操作相對簡單容易，老夫那個年代多用胸骨穿刺 (Sternal Puncture)此方法。

雖然術前都會注射局部麻醉葯，但被胸骨針穿刺時那壓迫感，刺入骨質時那疼痛，實非為外人道，曾有人說過骨痛好比牙痛，不知是真是假。由於胸骨較薄，曾有過案因大夫經驗不足，過份穿透影响骨後的大血管及心臟弄至病人死亡，實有理由把胸骨穿刺列為十大酷刑。

胸骨穿刺針 (Sternal Puncture Needle)

(七)
病人面上掛著鼻胃管 (Naso-gastric Tube)在醫院普遍皆是，不算得是奇景。鼻胃管我們慣稱 Ryles Tube，可能是 Ryles 發明的吧.

鼻胃管的作用大致有三，一是用來餵餔病者，二是用來抽去胃中的液體好比胃液或胃出血時的血液，三是作洗胃用。

鼻胃管大多是從鼻孔插入，這程序看似容易實在要懂箇中竅門。好人好姐，有些微外物入侵鼻腔也不好受，何況要插入膠喉，這程序如果由生手負責，病者便更受罪，噴嚏，疼痛，出血很平常，最慘的是受了苦仍完成不了，不能把鼻胃管放到胃裡去。

這不是個一時三刻的療程，如果是用來餵餔的，可能要陪伴終生。

 

鼻胃管 (Naso-gastric Tube)

(八)

醫院裡要進行喉鏡檢查 (Laryngoscopy) 常見的情況有二，一是外物卡在咽喉處，最多的是梗魚骨要由大夫取出；另一是插氣管喉。

把又冷又硬的金屬板插進口內把咽喉拉開，這是個痛苦難忍的感受，每次老夫都能看到五官扭曲夾雜淚水的模樣，如果是小孩，更是哭聲震天，掙扎不休。

幸好這懲罸只不過是相對短暫的，不幸的是擾攘一番，徒勞無功。

喉鏡檢查術 (Laryngoscopy)

喉鏡 (Laryngoscope)

(九)
大鵬展翅老鷹張翼 (Eagle Spread) 是多雄壯多威武的姿勢。可是在護理上來說，這卻是一種不仁道的做法。

如今這世代人權高、民智高，在醫院裡應該再沒這情況發生，或許有之，但老夫不曾見到已久。

以前每遇到病者神智紊亂行為異常，有暴力傾向的病人，比如精神病患，酒醉作亂者，多會用約束衣把他們綁在床上，並加以三角帶把雙手固定在床邊。遇頑強有力的，便得加以極刑整治，把雙手分別左右向上伸展綁在床頭，就如大鵬展翅老鷹張翼般。

不要少瞧這招，閣下可以嘗試保持這姿勢五分鐘，看看是否雙手麻痺酸軟，是否很難受。事實上，長時間保持這姿勢大有機會傷及肱神經叢 (Brachial Plexus Injury)。用這姿勢去約朿病人是犯了大不諱，是被禁止的。

大鵬展翅  Eagle Spread

肱神經叢 (Brachial Plexus Injury

（十）
最後一酷刑是禁止飲食，病人在醫院無啖好食已是預料中事，某些情況下不准飲食也是可以理解的；一般人都知手術前後須禁食，也知要進行某些醫療程序前要禁食。

肚餓難忍，吃慣喝慣的，見他人有飲有食，自己卻滴水不沾，要強忍饑腸轆轆頗為不易，但為身體為前途當然要鼎鑊甘如飴，甚至求之不可得。

可是禁食十多小時後，突接無情通知檢查或手術取消，就更使人氣餒難受，這打擊可大呢。

俱往矣，都是可以放到博物館的事物。醫療科技突飛猛進，上述的程序器材大都已改良了，甚或被淘汰了。可是人的質素決定一切，老夫眼中，現世代的同事真的是一蟹不如一蟹，無論是知識技能以至個人質素處世態度都每下愈況。沒有了酷刑，病人是否便真的便能安心舒服地接受治療呢？

工作間暴力: 特別觀察病房

十年前，前院長如今周局長在伊院設立特別觀察病房，就是為處理有行為問題有暴力傾向的病人．這是前無古人的構思．見賢思齊，儘管各大聯網都曾派人到伊院參觀，可是環顧今天，特別觀察病房在香港仍是絕無僅有一枝獨秀．

兵法有云［主孰有道，將孰有能］有好的構思，還要有好的掌舵人．［將者，智，信，仁，勇，嚴也］，環顧當年伊院的部門運作經理，要找一個如此德行的人真是談何容易．聞鼙鼓思良將，老夫中央文官一名，不得不走馬上任．

說來合該有事，周局在特別觀察病房正式開業之前已被調離伊院；老夫身負特別任務被指派兼任臨床部門管理，卻被謠言中傷說成辦事不力，被護頭賣離中央．這謠言先入為主，至今仍有大部份舊人盡信不疑．

稍叉開話題，當年老夫的特別任務有三，一是負責傳染病房，二是負責特別觀察病房，三是負責伊院護士的統籌調配．光陰如洗，滄海桑田，如今近退休之年，又是一番光景，除適時提供意見，護士統籌調配無再做了；管理的病房卻由當年兩個到如今的六個，除特別觀察病房，除傳染病房，還有一個羈留病房．

閒話說多了，言歸正傳．老夫十年有多未涉部門及病房的工作，一切生疏了．臨危受命，如履薄冰，戰戰驚驚下，先訂立策略，做好籌備及培訓，訂立指引及規條．

為護理有行為問題有暴力傾向病人而設的病房，首要注意的是安全問題：就是一度門一扇窗一把鎖一面鏡也要特別考慮，遑論中央監控及救命鐘，當中自然也要得到保安的配合．洗手間浴室等較隱蔽地方的安全措施最重要，總之是一床一櫃，一飲一食都要小心留意．

至於人力方面，要考慮的是人數，男女配搭及培訓．同事人數多當然好，但在人手短絀下這不實際，而且夜更也不可能駐重兵．兵法有云［兵不貴多，惟無武進］，未經訓練的同事，猶如散兵遊勇，會臨陣退縮．重點培訓臨床督導是先決條件．這培訓安排又是創先河的．病房開業前個多星期所有人員便要報到集合培訓．一星期的課堂講學，一天的參觀學習．那指引草擬也是一頁一頁集體意見全體通過的結作．

較特別的是老夫鼓勵同事報警，凡事以法治之，大禍臨頭還等醫院保安處理，還以附例作護身符，是傻子行為，不值效法．對外方面，救護車的停泊處，法官的引領及其泊車位等，一一都要決定安排．

特別觀察病房開業期，試過幾次比較嚴重的事故，說比較嚴重，也是那時少見多怪吧．書生論政都是紙上談兵，只好摸著石頭過河．及後，病房也有些改動，指引也有新添修改．

以戰立國，以戰養兵．雖然十年人事幾番新，但骨幹未改．病房的運作成熟了，同事的知識技能豐富了，大家合作有默契了．可是暴力仍無日無之，但差不多全院的問題老年壯年青年少年以至稚齡都集中在這裡，這是可好以理解的．

有了這個病房，其它的病房以至急症室都輕鬆得多．稍有問題的病患都送到這裡來，他們便可減少很多麻煩．常見的病例有抑鬱、自殺、濫葯、醉酒、老年癡呆、情緒困擾、行為失控，精神病，青少年問題等等，有時甚至沒問題的病患，只因諸多需索，要求多多的，也會無原無故地被打成精神行為異樣，送到特別觀察病房．

把所有神智，行為，思想有問題的病患都關在一個病房，好處是減少對其它病區的滋擾，建立在這病房工作同事的信心，增強他們的專業知識技能，加強他們的合作默契及團隊精神，並抒減因工作間暴力而受到傷害的危險及程度，亦因而對病患有更好更針對性的護理照料．不好處只有一樣，就是其它地方的作人員少了這方面的知識及經驗．當暴力臨頭時便會手足無措不知所對．

十年無事，卻因認證計劃洋和尚的一言半語，為特別觀察病房成立了管治委員會，空降了一急症室大夫作臨床統籌，掠奪功勞，老夫可以休矣．就算不是洋和尚，一年半載後，老夫仍是要退休，這攤子，不知何人頂上，更不知能否頂得住．

工作間暴力: 漫談

醫院是品流複雜的地方，也是易起衝突的場所．無論醉酒酗葯，精神病患，自我為是，無理取鬧，焦慮煩躁；也無論黑白二道，病人，訪客，工作人員，基於不同的原因，不同的目的，不同的期望，不接軌的溝通，便會產生形形色色的衝突場面，輕則在引起語言暴力，粗言穢語，詆毀侮謾，恐嚇怒罵；重則會有肢體接觸，推阻碰撞，掌摑扯髮, 拳打腳踼，甚至弄至傷亡．

是死亡，老夫並非言過其實誇大其詞，死的可以是病人，也可以是工作人員．因暴力而引致死亡的事件雖然不多，但確確實實曾發生過．死亡案件自然不會天天都有，但歷史是會重演的；案件也不會局限於某處某地，狂人壞人那裡都會有．

說到醫院裡的暴力事件，總會令人想到使用暴力者是訪客及病人，他們都是暴力的主要來源，這是千真萬確的．工作人員往往是被忽略的，其實工作人員本身也會是暴力的使用者．當然，工作間暴力最大的受害者仍是醫院的醫護人員．

醫管局［正視］工作間暴力多年了，可是除了［正視］，出政策，出指引，提供培訓，甚至委託律師行以醫管局附例向［施暴者］提出檢控，醫院中的暴力事件沒有減少，情況未見改善．

老夫替醫管局把脈，病人膏肓矣．政策指引只是不切實際的公文．零容忍只是天方夜談，一則沒廣為宣傳，教育市民，普羅大眾不知情也不理啋；另則高層根本是欺善怕惡，不容前線抗衡也不鼓勵前線高調處理，最好息事寧人．

以附例檢控更是虛有其表．願者上釣之舉．要告人，先要出告票；出告票，先要取得當事人施暴者的姓名，姓名電碼及住址．不知是那個師爺獻計，這樣的程序真的是寸步難行，只有傻瓜才會提供一切資料予人檢控．不明為何醫管局不鼓勵報警．

至於培訓，也是為教而教，交功課敷衍一番．老夫這樣的料子也曾上臺講了幾課．以老夫的認知，針對工作間暴力的培訓可分幾個層次，最重要的是避免暴力事件的發生，這方面注重警覺(Awareness)，評估(Assessment)，溝通(Communication)，解壓(Stress Relief)及降溫(De-escalation)的知識及技巧的掌握．這裡每一項都可作一主題講學．不問而知，醫管局那三幾個小時的研討會可灌輸多少這方面的知識，又可領會多少應對的技能．

訓練的第二個層次是針對當暴力發生被施暴者糾纒控制，比如被拉手抱腰叉頸扯頭髮撘肩膊頭等等時的脫身之法(Breakaway Technique)，這是一天的課程．而第三個層次則是要對有暴力傾向或已行使暴力者的控制及約束的方法 (Control and Restraint Technique)，這法強調最少三人一組不落單，這是三天的課程．

中國功夫名聞遐邇，擒拿纏絲來留去送，睇得又打得，但洋人放屁特別香．脫身法和控制及約束法這兩個培訓都是舶來品，洋鬼子的玩意．是國技是舶來也罷，但拳不離手曲不離口，練拳不練功，到老一場空，嬌滴滴手無縳雞力的先生小姐們，光是柴娃娃式的接受了醫管局幾天的培訓就能擔當大任？現世代的人越來越暴戾，前線員功不出事，只是好運，可是福兮禍所倚．享慣福的遇事時便更不知所措，橫禍飛來時受的傷害便更深．

要減少醫院暴力，只有一個方法，就是真正零容忍施行鐡腕政策；要培訓員功應付暴力，只有一個方法，就是以戰養兵．