格拉斯哥昏迷指數 (Glasgow Coma Scale - GCS)

因接受了港大校外課程部的聘任，當其兼職講師，負責教習［助護轉註冊護士課程］中某幾個人體生理系統的檢驗及評估．老夫這幾天來開始進修溫習和搜集資料整理講義．

醫學上，人體生理系統的檢驗及評估方法形形色色五花百門，非三兩個小時可說完，老夫也沒此能耐．老夫的重點是放在基本的，普遍的和實用性的方法，比如格拉斯哥昏迷指數 (Glasgow Coma Scale) 是也．

現今的護士再非吳下阿蒙 ，學歷比老夫那年代的高超多矣．在醫院中如有磚頭從高處跌下弄傷一個護士，這護士一定有學士資格；如病房中有多個護士因暴力事件而受傷，當中應該會有一兩個是碩士；如有新制度賞勵有博士銜的，要填表申請，收回的申請表格大概一雙手十隻手指都數不完．可是學歷高了只不過是知識與技能的焦點轉移吧，卻不代表就懂得評估這基本和普遍應用的格拉斯哥昏迷指數．

真巧，昨天因事回伊院，舊同事就向老夫投訴有護士胡亂做格拉斯哥昏迷指數害了病人，主治醫生除了搖頭嘆息便是嘆息搖頭．追問下，這護士說他評估的方法是學校老師所教的．人之患在好為人師，好為人師不足為患；濫竽充數說三道四不負責任不知為知之的才是誤人子弟後患無窮．為以正視聽繼絕扶傾，是老夫甘為人之患的原因之一．

格拉斯哥昏迷指數，是醫學上用來評估病者腦部受傷後昏迷程度的指標，是現今用得最廣的昏迷評估方法。此指數是由格拉斯哥大學的兩位神經外科教授在1974年發表，1974正是老夫入行那一年．

也有人稱這為［葛氏昏迷指數］，這該是個美麗的誤會了，因［格拉斯哥］是大學的名稱而矣，何來葛氏．但習非成是，當有人提及［葛氏昏迷指數］時，也無須跟他一般見識或辯駁討論一番．

從前醫學上對神智的評估，不外清醒(Conscious)，迷糊／混亂(Confused)，嗜睡(Sleepy／Lethargic)，昏昏欲睡(Drowsy)，木僵(Stupor)，半昏迷(Semi-conscious)，昏迷(Unconscious/coma)等描述，有點主觀．格拉斯哥大學兩位教授利用睜眼反應，說話反應和運動反應三方面把它量化了．不同程度的反應得到不同的分數；分數的高低反映出昏迷和病情的嚴重性．一統天下，功德無量．

評估方法：

睜眼反應（E, Eye opening）

4分：自然睜眼(spontaneous)

3分：呼喚會睜眼(to speech)

2分：有刺激或痛楚會睜眼(to pain)

1分：對於刺激無反應(none)

說話反應（V, Verbal response）

5分：說話有條理(oriented)。

4分：可應答，但答非所問(confused)。

3分：可說出有意思的單字(inappropriate)。

2分：可發出無意義的聲音(incomprehensive)。

1分：無任何反應(none)。

運動反應（M, Motor response）

6分：可依指令動作(obey commands)。

5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置(localize to pain)。

4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮(flexion withdrawal from pain)。

3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲(abnormal/decorticate flexion to pain)。

2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直(abnormal/decerebrate extension to pain)。

1分：無任何反應(no response)。


老夫在腦外科工作了七年，對格拉斯哥昏迷指數的應用耳熟能詳，教過的後進無數，見過的錯誤也層出不窮．不要說護士，就是醫師大夫對這昏迷指數也不是人人都能掌握．當中最使人難懂的是對運動反應的評估．老夫願意不厭其煩，在此詳述：

６．依指令動作(obey commands)：這不難明，要求病人依指示伸手踼腿，運動手指之類而能夠依從的．

５．施以刺激時，可定位出疼痛位置(localize to pain)：要除去痛楚刺激是自然反應．一般來說，當向病人的指甲(nail bed)，胸骨(sternum)，耳垂(earlobe) 或眼眶上緣(superorbital notch) 施壓使之生痛，病人能夠移動他的手企圖把刺激移除，便可給他五分．但也不一定要真的接觸到刺激點，如病者的手能移過胸骨中線或高過鎖骨，這五分也是給定的．

４．對疼痛刺激有反應，肢體會回縮(flexion withdrawal from pain)：這是當感到痛的刺激時能有正常的肢體彎曲回縮．

對一般後進來說，分辨（５）跟（４）會有些迷糊．老夫試舉些例子，看過後如仍不清楚明白，請把護士這份工辭去好了．

當替神智不清的病者打點滴插針時，病人嘗試用另一隻手去拉扯這插針（不一定直接拉扯到插針，只要另一隻手能越過胸骨中線到另一方），這便是可定位出疼痛位置(localize to pain)．如病者單是把插針的手縮回，這便是肢體會回縮(flexion withdrawal from pain)．

又比如插胃管(Ryle’s tube)，受到刺激，病人的手會向上把胃管扯掉（也不一定能拉掉胃管，只要他的手能向上移動越過鎖骨），這便是可定位出疼痛位置(localize to pain)．如雙手只是能夠縮起屈曲，便是肢體會回縮(flexion withdrawal from pain)．

３．對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲(abnormal/decorticate flexion to pain)：雙手向內靠，雙肩內轉(internal rotation)，肘部，手指及手腕曲起；兩腳伸直向內轉，足掌向前伸(像踏汽車油門)．

２．對疼痛刺激有反應，肢體會伸直(abnormal/decerebrate extension to pain)：頭頸拱起，雙肩內轉(internal rotation)，肌肉僵硬，手腳伸直，腳指向下彎．這是腦幹受到損害的徵兆．

昏迷程度

昏迷程度以三者分數加起來評估，正常人是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分。

輕度昏迷：13分到14分。

中度昏迷：9分到12分。

重度昏迷：3分到8分。

格拉斯哥昏迷指數是沒有零分的，死人也有三分，要緊記呀，弄錯了便貽笑大方．

一法立一弊生．老夫認為，在腦外科或中風病房應用格拉斯哥昏迷指數的好處頗多，但應用在一般病房則是做多了些．無經驗的同事往往要等到跌分始知出問題，更甚的是不懂應用評估，胡亂去做，虛應故事因循苟且，跌了分也不知．

老夫認為病人有明顯的嚴重創傷或病人已是在中度的或重度的昏迷，對一般護士來說都不是大題，因一定不會錯失誤估，大夫們也一定不會掉以輕心，定會施以診斷治療．

最，最，最要留意，要小心觀察的反是腦外科手術後的病人和受創傷後無明顯傷口或骨折而且神智清醒的．很多病人出事後會有一段清醒期(lucid interval)，以後意識才慢慢變壞．

僅記，腦壓不斷增加是引致死亡的主要因素．臚內壓增加的最早徵兆是神智出問題而不是瞳孔反應，更不是睜眼反應或運動反應．神智變差的徵兆開始時可能很輕微，如病人會呈現不留心(not attentive)或昏昏欲睡(drowsy)或不安(restless)或多言語(talkative)或行為上有異常表現(behavioral abnormal)等迹象，很多時這些情況下旳格拉斯哥昏迷指數仍會是１５分滿分，但有經驗的護士甚至不用等到跌分便早已從蛛絲馬跡中察覺到病人出狀況．腦創傷腦出血臚內壓增加的治療早一分鐘便多一分治癒的機會，待得大細瞳孔，中度或嚴重昏迷時，病人已是岌岌可危了．

一般情況下要這撈什子的格拉斯哥昏迷指數幹麼？強調觀察病人的神智及意識才是正途，等到跌分時已是次一等的觀察了．可惜醫學博大精深，位位都是專家泰斗，老夫人微言輕改變不了鐵打的規律，病人只有進醫院冒險了．

文如長鯨吞大川，思若渴驥勇奔泉，老夫想不到一口氣寫了二千多字，意猶未盡．不盡還得盡，太囉囌惹人討厭．老夫對本業貢獻不多，但這篇文章該可傳世，也該因而活人無數．來日死到閻皇殿，也可因此而記上一功，對來生有益．