抗萬古霉素腸道鏈球菌 VRE

伊院腦外科病房爆發香港歷來最嚴重的抗萬古霉素腸道鏈球菌 (VRE Vancomycin Resistant Enterococci)蔓延。除有多位病者受感染外，更有超過二十名病人被驗出是帶菌者。

抗萬古霉素腸道鏈球菌是什麼？普羅大眾當然不會知，就是醫護人士，對之瞭然於心的相信也不會多。老夫也只是認識皮毛，要識［抗萬古霉素腸道鏈球菌］必須要知什麼是腸道鏈球菌(Enterococci) 什麼是萬古霉素(Vancomycin)。

大概百分之九十五的健康人士的胃部及腸道都帶有腸道鏈球菌，這類細菌也會存在於皮膚上，而在糞便中的含量則最高，但一般程況下都不會引起任何疾病。

萬古霉素(Vancomycin)則是一種相對強力的抗生素，主要是用作治療系統或腸道感染等炎症。萬古霉素屬最後一線的葯物，當其它抗生素無效時便會考慮它。

［抗萬古霉素腸道鏈球菌］也是腸道鏈球菌，但已對萬古霉素衍生抵抗力，萬古霉素對這類腸道鏈球菌已無葯效。比起其它腸道球菌，［抗萬古霉素腸道鏈球菌］並非較容易感染到，也不會引起較其它腸道鏈球菌更嚴重的感染。

醫學界如此重視關注［抗萬古霉素腸道鏈球菌］是因為萬古霉素有時是唯一可對付某些腸道球菌造成的嚴重感染，如這些腸道球菌對萬古霉素產生抗葯性，最後防線失手後感染便很難治療。此外，這種抗萬古霉素的基因還可在不同種類的細菌之間傳來傳去，因而使［普通］細菌得到棘手的抗葯性基因，專家稱之為水平基因轉移（Horizontal Gene Transfer）。

醫院是最髒的地方，大部份［抗萬古霉素腸道鏈球菌］的感染都是發生在醫院。預防感染［抗萬古霉素腸道鏈球菌］最重要是注意飲食衛生，嚴格洗手或用酒精擦拭，更要避免傷口跟［抗萬古霉素腸道鏈球菌］接觸。有事無事，都是少到醫院為佳。

醫院每發現有［抗萬古霉素腸道鏈球菌］感染，便會如臨大敵，小心翼翼。標籤之，隔離之。追源截流更是感染控制組的首要任務。可是成也簫何敗也簫何，醫院中的工作人員往往也是罪魁禍首，促成了病菌的散播，惡菌的蔓延，一個病源很容易便會引起感染爆發。

伊院這次爆發不是局限於一個病房，而是三個病房二十多人，明顯就是工作人員的傑作，而且是流動的員工。其中醫生，醫師，抽血員，以至物理治療師都不能避嫌。

老夫的隔離病房接收第一個ＶＲＥ症已是個多星期前的事了，這樣長的時間，這麼多被牽連的病人，只證明了一點，就是處理失當，優柔寡斷。非常事件非常手段，如有精明的領導，及時的根查，如能斬釘截鐵，壯士斷臂，情況應該不會弄至如今一發不可收拾的田地。

船頭驚鬼船尾驚賊，不願停止接受其它醫院轉介而來的腦外科病人，已是下策；開緊急應變病房把所有帶菌者群集一起，是遲來的決定，已坐失先機。

有人竟聒不知恥，開會時毫無主見不作指示而且中途作逃兵。成事後卻又突然出現指點江山坐享其成；更出電郵示眾，大言不慚侃侃其談，阿諛奉承諂媚邀功。

要攞彩無咁早，依老夫看，現時情況像股市一樣，還未到轉好的時候，走著瞧吧。

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果然，伊院的ＶＲＥ感染個案，時多時少，卻從未有零個案．今天［國慶日］又上了頭條．

1/10/2013

 

2/10/2013

 

行為治療 (Behavioral Therapy)

老夫讀書少，且不求甚解，很多時遇到問題都會束手無策，千絲萬縷，千頭萬緒，真不知如何入手從何入手。

教導囡囡便是一例。囡囡給人的印像是個精靈聰慧而且聽話的小女孩。實際上她並不算太聰明，有的只是些小聰明吧。學習上，愚蠢不是大問題，她最大的問題是精神不能集中而且很多時不大認真。

一般四五歲大的小孩學習時，應該會有十多二十分鐘的集中力吧，可囡囡則更快便會心散，容易被外物影响。囡囡的學習態度也是很惱人的，看字可以看一半，加數可當作減數，有時更是如失了神似的呆頭呆腦，馬虎不認真是她的死穴。無可奈何下，偶爾喝罵體罰她是少不免的，可是這樣的懲罰對改善她的行為好像無大效果。

記起當年讀行為科學時，有幾種改變行為的方法，教小孩應該可以參考。

改變行為的幾種方法不外是強化 (Reinforcement), 懲罰 (Punishment) 和厭惡療法 (Aversive Therapy) 幾大類。

一般的行為學家心理學家教育家都認為強化 (Reinforcement)　是教導小孩的正方法。孩子認真聽話肯做肯學，事後給予奬賞肯定的，是正增強法 (Positive Reinforcement)。很多的老師，不論補習社的，教琴授舞的，課後都會給孩子一張貼紙，一粒糖，正是活用正增強法；功課做得好，印一隻兔一個Excellent，也是正增加法的運用。

除正增強法外，負增強法 (Negative Reinforcement) 也是可行的。簡單地說，負增強法是當行為發生後，把一些不好的東西拿走，從而增加該行為再出現的機會。
例如在囡囡可以從失神心散轉回專心認真的當下，父母便停止責罵，無形是鼓勵她行為的改善，這便是負增強法。

負增強法很容易跟懲罰混淆。其實，二者最大的分別在於負增強法的目的是增加好的行為而懲罰的目的是減少壞的行為。負增強的方法是當行為發生後，把一些不好的東西拿走，從而增加該行為再出現的機會。

再舉一例，父母見子女把房間弄得很亂便責罵，這是懲罰攪亂的行為；當子女把房間執拾好，父母便停止責罵，這便是用負增強法鼓勵和改善子女執拾的行為，因為這是在執拾行為出現後便把不好的東西 (責罵) 拿走。

在執拾房間的例子中，如果父母是想用負增強法令到子女執拾房間，他們的注意或重點會是執拾這良好行為，當他們在責罵中，見到子女做出這行為，很自然便會滿意地停止責罵。

相反，如果父母的心態是要懲罰子女，他們的注意或著眼點會是［把房間弄得很亂］這行為，當他們在責罵中，即使見到子女立即執拾房間，仍很容易念念不忘［把房間弄得很亂］這不良行為，怒氣難消之下，便會繼續罵下去。這樣的話，子女便會覺得已做了父母的要求但仍然要捱罵，反而適得其反，可能會產生對抗的心態甚至行為。從這例子可見，針對增強好的行為比針對懲罰不好的行為更為恰當。

懲罰也有積極懲罰 (Positive Punishment) 與消極懲罰 (Negative Punishment) 之別。這倒很易理解，加諸令人不愉快的刺激便是積極懲罰，比如打罵，罰抄，罰企都算是積極懲罰。反之，除去令人愉快的刺激便是消極懲罰，比如不給飯吃，把玩具拋掉，不可以看電視等等都是消極懲罰。據說，要導人向善，運用消極懲罰的效果最差勁。

懲罰的最大顧慮是懲罰可能會帶來的副作用。這些不良的副作用包括引起受罰者的恐慌、刺激受罰者產生抗拒的心態或行為、受罰者產生自悲感、體罰時的錯手傷人、更嚴重的是受罰者可能會產生懲罰以至暴力是解決問題唯一方法的心態。

最後一種厭惡療法　(Aversive Therapy)　相信只有變態者才會使用。每想到這療法老夫便會記起一套陳舊的電影［發條橙］。電影內容就是用厭惡療法去整治一個色情狂。把色情狂綁在電椅上並接上感應器，然後強迫他看四級片，每當測出他有性衝動性反應時便放生電整治他。如此這般，日以繼夜，任何頑固之人都會被整治得貼貼服服，真的是連想也不敢想，還可以如何色情起來。

最後想來，教囡囡還是多些運用正增強法及負增強法，小心適當輔以積極懲罰。希望對她的學習有裨益。至於消極懲罰，可以不用便不應該用。養兒一百歲，操心九十九，此語不虛。

洗手的迷思

老夫假假地都算半個專家，面對這樣的所謂研究報導，也會被弄得頭昏腦漲，不知所以。

也許是傳媒斷章取義或是研究不周全，總之老夫就覺這報導有問題。老夫心中有很多疑團未解。

未知這研究的前題假說(Hypothesis) 為何，更不知其中洗手的定義，何謂洗手，怎樣洗手，用什麼去洗手？

這裡也沒有時間的設限，洗手沒擦乾手需要多少時間才會有８４％的細菌增加？

普通人洗手後用什麼去擦乾手，會被所用的毛巾紙巾之類所染污嗎？

所引用傳染病專家的話，無非在支持這研究結果及增強其可信性吧，可是專家所述的跟洗手後沒擦乾雙手以致雙手更污糟，全沒有關係，這是在偷換概念。

擦乾雙手和用肥皂當然重要，但這是雙刃刀。早有研究指出（又是研究），皂液器，梘盒之類是病菌滋生的溫床，當中以綠膿桿菌（Pseudomonas Aeruginosa)為 表表者。至於用公共毛巾，污紙巾抺手，結果更是不問而知。

伊院也曾有一小型研究，也有洗手後做細菌培殖的結果比洗手前更差。問題是怎樣洗手，是依足程序指掌罅都照顧到嗎，指甲是否藏污納垢呢？用洗手液，用消毒劑？是用心洗擦，是簡單用水濕手？

這一切小節，都足以影响研究的結果。科研是嚴謹的，一切局限變數都要計算在內。科研是統計，是邏輯，歸納演繹在其中。科研是坦率的，些微的人為修飾便是污染，便會敗事有餘成事不足。

對老夫來說，科研是困難的，這很易理解，因老夫愚昧笨拙。摸不著頭腦的是老夫本行學士碩士無數，人人都做過科研，應該都是頭腦清晰，善於分析的，可是碰口撞面的都似茫然若迷渾沌未開。老夫資質所限，看來這迷團在老夫退休後還不可解。

吸入性肺炎 (Aspiration Pneumonia)

六月九日有一老年癡呆病人從老人院送到急症室，經檢查評估後臨時診斷為吸入性肺炎(Aspiration Pneumonia) 被送上病房。

三天後，病人病情急轉，無脈博，無呼吸，面色紫紺，醫護隨即緊急進行復甦法 (Resuscitation)。當醫生為病者插氣管內管 (Endotracheal Tube) 時, 在喉鏡的照明下，在病人的喉咽部位發現了兩枚港人打馬將時常用的膠籌碼。

幾經轉折，最終，病人還是辭世了。

吸入性肺炎主要是由於把口腔咽喉內的物品或倒流的胃液和胃內物質吸入到肺內。不同的物質會有不同的病狀，主要分三大類，一是酸性物質 (Gastric acid)、二是油性物質 (Oil)、三是含菌的物質 (Bacteria)。少見的情況下，異物 (Foreign Body) 入肺是細菌感染性肺炎的前奏。

吸入性肺炎的誘發因素不少。當一個人神智降低，咽反射或咳嗽反射變差時，患上吸入性肺炎的危險便會增加。醉酒、濫葯、癲癇、中風都是當中元兇。食道有病變時，比如食道狹窄、生瘤、氣管食道瘺管、胃食管反流等也是吸入性肺炎的誘發因素。其它的包括神經病變，插入性喉管，手術麻醉、長期嘔吐，長期衰弱，長期臥床等等。

治療方法包括用氣管鏡取出異物，氧氣治療，用抗生素，物理治療等。

有趣的是上文所提的病人在喉咽部位卡住兩枚籌碼，實在惹人遐想。是什麼情況下把籌碼放進口內？應該是因為老年癡呆胡亂把東西放進口中吧。喉咽卡著籌碼，會有些什麼病徵病狀？老人院把他送到醫院，不知提供了些什麼資料；急症室醫生找不出原因，作出吸入性肺炎的診斷，是否馬虎？內科醫生依照急症室醫生的診斷，也沒找出原因，是否因循？

病不外乎分兩類，一是醫得好的一是醫不好的。醫生可不是神仙，醫不好的固然醫不好，醫得好的有時也醫不好。如果是對症下藥，這病症這病人應該可治癒出院的吧，可是由於各種原因各類不幸不謀而合，病者結果還是過不了中秋大節。

當然，醫院中死一老人，尤其是死一長住在老人院舍中的老人，閒事而矣。小事一宗，自然無人會過問無人會追問。死一螻蟻，誰會在意？

這故事的教訓是醫生不是神仙，醫生也是一般人，講經驗、講資訊、會疏忽、會被誤導。所以看醫生時切記把感覺把徵狀如實告知，什麼環境什麼情況下發見什麼問題不妨詳述。

求人先求己，否則好易死，切記！

頭皮屑 Dandruff

幾天前不知有何因緣無故想起世說新語中 ［白雪紛紛何所似］ ［撒鹽空中差可擬]［未若柳絮因風起］幾句；老夫聯想到的竟是頭皮屑，未免煮鶴焚琴。

回想老夫年青時也曾為頭皮屑過多備受困擾，煩惱不堪。當時也不積極對付之，更不懂治療之法，除了勤洗頭，就是用篦子梳頭。地上攤開報紙一張，用篦子一下一下的梳頭，可是越梳越有，其景像就是［白雪紛紛］［撒鹽空中］一般，報紙上堆積如雪。當然，頻頻洗頭和用篦子梳頭並不可能把頭皮屑消除。

對一般人說頭皮屑是頭皮表層的角質皮質細胞老化剝落形成的，與頭皮表皮新陳代謝速度過快有關。俗人眼中有頭皮屑就是頭髮不潔的表現，其實就算是勤洗頭，如果不得其法，頭皮屑仍是去之不盡。

較專業的說，在青春期，我們的身體所分泌的雄性激素開始多; 這種激素不單只影響頭髮生長，它還大大增加了皮脂的分泌。皮脂是一種油性物質，本來是可以保護我們的頭皮使微生物難以在此生存。然而，皮屑芽孢菌卻習慣生活在我們身體上含有較多「天然油脂」的部位；皮屑芽孢菌更會分泌油酸，並累積在我們的頭皮上;導致皮膚的表皮層發炎，進而加速皮膚細胞的新陳代謝，死細胞積聚在一起便成為我們看到的片狀頭皮屑。

所以，頭皮屑基本上就是頭皮為了對抗皮屑芽孢菌，而導致皮膚細胞汰換速度增加的一種反應。

老夫被頭皮屑困擾了很多年後，有一天，看到海飛絲［Head & Shoulder］的電視廣告，覺得無妨一試，那料一用便幾十年，從此與肩膞上的粒粒告別，也再無緣製做［白雪紛紛］［撒鹽空中］的情景。題外話，廣告並非如坊間所說，除增加成本外一無是處；使人對推銷貨品有正確的認識，便是廣告的功能之一。

海飛絲治頭皮屑的板斧是吡啶硫酮鋅［ＺＰＴ - Zinc Pyrithione］，ＺＰＴ可以殺死皮屑芽孢菌並去除老化角質細胞。

西藥除了ＺＰＴ，還有屬於抗黴菌藥物的克康那唑［Ketoconazole］和治菌劑硫化硒（Selenium Sulfide），硫化硒能抑制細胞分裂、殺死皮屑芽孢菌，但氣味不佳，易使頭髮油膩、染劑褪色。

海飛絲如今已改稱為海倫仙度絲，老夫在此極力推薦。

小兒經常性肚痛 Recurrent Abdominal Pain

近一年來，囡囡常訴說肚子痛，這幾個月就更是每次喝完奶後都痛上一陣子，天天如是，幸好不是劇痛，只要愛妻或老夫在她肚皮上揉搓一會便又若無其事地去玩耍，或學習，或休息。

看西醫兒科的錢也化了不少，連超音波檢驗也做過了，可是總找不出原因，最近杜蟲葯也用上，但肚痛依然故我。

小兒經常性肚痛最怕的是小腸氣和套腸，此外潰瘍腫瘤寄生蟲也是可能的病源。幸而囡囡除肚痛外，其它徵兆比如什麼腫突作嘔發燒消瘦便秘肚瀉痾血等一概都無。

於是，最值得懷疑的還是對奶粉過敏，醫生勸導囡囡最好戒奶，但囡囡每天都無奶不歡，早晚都要喝，真沒辦法。

上星期天，姨甥朱大夫無端來我家。說無端也不是，他送女朋友到赤柱，歸程經筲箕灣順道便來探訪，主要是想跟囡囡玩耎吧。管他是否兒科聖手，反正送上門來，多少也要有點貢獻，於是把囡囡肚痛的事說出，向他問症。

朱大夫隨意一看，說囡囡是敏感底，性寒，建議用黃糖煲薑水給囡囡喝。

黃糖薑水，太子也飲不壞，一試無妨。

星期一，囡囡中午肚痛得較利害，要食西葯。老夫放工後，逕往超市買了包黃片糖，飯後親自弄黃糖薑水。囡囡怕辣，老夫也不敢多加薑，只是薄薄的三片煮一杯糖水。

半哄半迫下，囡囡也只是喝了小半杯，也罷。

神奇的是今天早上囡囡喝過奶後竟然沒生肚痛，近月少有。晚上，愛妻落重料煲薑水，辣得囡囡不想喝，又是在威迫利誘下喝了幾口。

囡囡臨睡前，自然是少不了一樽奶，飲後也無嚷著叫媽媽說肚痛，今天她可舒服地入睡了。

難得沒有肚痛的一天。

也許是巧合, 但這巧合硬是懂得伺機而動.

中醫跟西醫孰優孰劣，有時真的很難說清楚。

胃病 胃葯

那天下班，往地鐵途中被老細抓過正著，問起老夫病情，寒喧一番後老細說會為我寫紙照Ｘ光及開好一點的胃葯。

最怕受人恩惠，可拒絕也不妙，只好欣然接受。老細建議老夫食的是氫離子泵抑制劑 (Proton Pump Inhibitor)，只因為老夫解釋說雖然己有保維堅 (Pepcidine – 抗H2組織胺葯物)，但仍不想食止痛葯 (NSAID)，因食後覺得胃有不適。

老夫的病，不提也罷，人老了，眼耳口鼻心肝脾肺腎那一瓣沒問題。

說到氫離子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor)，不如說說胃病。香港人口中的胃病，是泛指胃氣脹胃痛胃潰瘍胃出血等，更是以胃潰瘍胃出血為主。

胃痛通常是由胃酸分泌過多引起，如果胃酸，胃蛋白酶的分泌和胃壁的自我保護功能不平衡的話，胃壁便會受到過份刺激以致發炎損傷。

老夫那個年代所學的，胃病是一種身心病 (Psychosomatic)，個人的情緒與壓力對胃病的影響至大。直到八十年代有兩位人兄發現了幽門螺桿菌 (Helicobacter Pylori)對胃病的影響，醫學上對這病的認識算是有一大突破。這兩位人兄據說在２００５得了諾貝爾獎。

服成葯如保濟丸，食亞士匹靈 (Aspirin) 及非類固醇消炎葯 (NSAIDs)，幽門螺桿菌感染 (H. pylori)，慢性胃炎，抽煙，酒精等等都是引致胃潰瘍的罪魁禍首。

治療胃潰瘍，幾十年前用的是解酸葯，老夫入行時，gelusil ，magnesium trisilicate 是主流，及後有 mucaine　已是多一殺著，至有 tagament/zantac 時更如獲至寶，初時 tagament 還是病者自付自買的葯物呢。日新月異，這個年頭，新葯層出不窮，別有天地了。

胃葯都是針對性的葯物，要分類也不難：

解酸藥 (ANTACID)常用的抗酸質藥物，作用是使酸鹼度（PH）提高以減低胃酸的刺激及傷害，而一般的解酸胃藥都有氫氧化鋁 Aluminum Hydroxide，氫氧化鎂 Magnesium Hydroxide 等成份。常見的有gelusil ，magnesium trisilicate

化氣藥 (Antiflatulent)改變腸胃道中氣泡的表面張力，使氣泡凝聚在一起，進而促使胃氣容易排出，以緩解消化道因氣體過多引起的疼痛。常見的有 DIMETHICONE / SIMETHICONE 。上述的解酸葯 gelusil 除了含有 Aluminum Hydroxide，Magnesium Hydroxide 外，更含有 SIMETHICONE

抗H2組織胺藥物 （H2-BLOCKER／Histamine Ｈ2-Antagonist）
這類藥物主要是抑制胃部的組織胺，從而令胃部的細胞減少胃酸分泌，除可減輕胃部不適外，也可加快潰瘍的痊愈。常見的有泰胃美 Tagamet (cimetidine)，善胃得 zantac (ranitidine)，保維堅 pepcidine (Famotidine)。但泰胃美 Tagamet 好景不常，因有傷肝和陽萎的嚴重不良副作用，現在已少有大夫開給病人用。

氫離子泵抑制劑（Proton-Pump Inhibitor）
雖過程不同，但作用跟抗H2組織胺相似，可是就更加有效地控制胃酸分泌，所以當抗H2組織胺未能完全或有效地控制病情時，都會選用質子泵抑制劑。早期的有樂酸克 losec (omeprazole)，常見的有耐適恩 nexium (esomeprazole)（老細開給老夫的便是 nexium），百抑潰 pariet (rabeprazole) 等。

可是長期服用氫離子泵抑制劑，髖關節、腕關節和脊椎骨折風險會大大增加，尤其是服用高劑量藥物的患者，骨折風險更高。

抗H2組織胺藥物和氫離子泵抑制劑最主要的分別在於副作用的多少和治療時間的長短。使用抗H2組織胺藥物雖然便宜，可是治療時間卻是氫離子泵抑制劑的兩倍到四倍長，復發率又明顯比較高，那價錢雖然是四分一，基本上如果不是對氫離子泵抑制劑過敏的人，使用氫離子泵抑制劑來治療消化道潰瘍是理所當然的。

抗生素 (Antibiotic)幽門螺桿菌既然是胃病的元兇之一，用抗生素治療之是必然的，療程最少需兩星期。常用的有亞莫西林 amoxicillin，克拉霉素 clarithromycin，服立治兒 flagyl 及四環素 tetracycline。

黏膜保護劑常用的有硫糖鋁 sucralfate，作用是與滲出的蛋白質類形成（潰瘍附著物）複合物，覆蓋並保護潰瘍部位免於胃酸、胃泌素及膽鹽的破壞。可提供阻止氫離子擴散的屏障，但中和胃酸的能力很小。

局部麻醉劑胃卡因 mucaine 主要成份除抗酸劑氫氧化鋁 Aluminum Hydroxide，氫氧化鎂 Magnesium hydroxide 等成份外，還有奧普卡因 oxethazaine。

奧普卡因 oxethazaine為一種局部麻醉劑，使用在黏膜層時能產生麻醉止痛功效。

非類固醇抗炎藥 NSAID

步近耳順之年的老夫，一向都心存幻想，以為自己身體可比美青壯年時期，殊不知歲月不曉人，機器開始一件一件出事，單單添油潤齒輪也已不中用了。

近日有狀況的是下腰背，事出突然，那天坐在辦公室裡無端覺得下腰背尾閭對上有微痛兼有麻的感覺。晚上開始惡化，行坐不安，睡在床上不動猶可，輾轉間都會疼痛難堪。星期天不得不買 INDOCID，食葯止痛。可止了腰骨痛時腸胃又隱隱作反，又像餓，又像痛，總之是不很舒服。

星期一，不知是痛慣了或真是有好轉，症情減輕，但還是到職員診所走一轉，取些葯，又VOLTAREN SR 又TRAMADOL 又PEPCIDINE，真的袋袋平安。醫生好人，還即時安排了物理治療。VOLTAREN SR 和　TRAMADOL都是非類固醇抗炎藥NSAID（Non steroid Anti-inflammatory Drugs）而PEPCIDINE則減少胃酸分泌，保護胃壁。

不打算追查病因，做物理治療看效果如何始算。

想談的是非類固醇抗炎藥 NSAID。

止痛藥可分為二大類，一為純止痛作用的止痛藥，如嗎啡、其作用是單純的止痛，另一類為消炎止痛藥、也就是一般人所稱的止痛藥，此類止痛藥、醫學上的正式名字為非類固醇抗炎藥NSAID，其主要的作用為抗發炎、但同時亦有止痛的作用。

在臨床上有許多種情況需要使用止痛藥，受傷引起的肌肉發炎、肌腱發炎、關節炎、類風濕性關節炎、痛風、坐骨神經痛等引起的疼痛都需要使用止痛藥，這些非類固醇抗炎藥 NSAID 的主要作用是抑制發炎反應而產生治療效果，而並非只是止痛，故使用是合理且有其必要性。　　

非類固醇抗炎藥NSAID的主要作用是抑制一種名為 cyclooxygenase (COX) 的產生，COX 有 COX-1 與 COX-2 兩種型式。

COX-1 存於人體大部分的細胞中，促使體內產生前列腺素 (prostaglandin) 以維持腸胃黏膜的完整性及維持腎血流，另外也存在於血小板中調節另一種血小板活化物質的產生，促使血小板凝集而產生血栓。

而 COX-2 則會促使 prostacyclin (PGI2) 的生成，PGI2 會誘導發炎反應而導致紅腫熱痛等徵狀。

一般的止痛藥 NSAID 利用抑制 COX-2 的作用，使 PGI2 減少而產生消炎止痛的作用；但同時COX-1 也會被抑制，因而破壞腸胃黏膜，引致潰瘍及影響腎血流，導致傷腎。而抑制血小板的凝集也會引至較易出血，所以胃痛胃出血是 NSAID 最普遍的不良副作用。

所有的 NSAID 都是在肝臟代謝，由腎臟排除，所以肝腎功能不良者儘量避免使用。服用 NSAID的病患更要多喝水，以促進腎功能。

兒童及孕婦不建議使用 NSAID，尤其避免使用於懷孕第三期。NSAID 不可與含酒精飲料同服用，否則會有傷害肝臟及胃出血等危險。 NSAID 會降低降血壓藥的效力，高血壓病患要注意血壓情況。

大多數的 NSAID 都是弱酸性，服用後在腸胃內的吸收良好。雖然食物會減慢吸收葯物的速度，但不會影響吸收的效果，所以建議與食物同服或飯後服用，以減輕腸胃的不適。

NSAID 中有些具有較好的抗炎效果如 indomethacin（Indocid）；有些則具有較好的止痛效果如：ibuprofen（Purfen）、mefenamic acid（Ponstan）；有些對抗炎和止痛都有相當不錯的效果如：ketoprofen（Profenid）、diclofenic（Voltaren）、naproxen（Naposin）。所以indomethacin常被用於急性發炎的情況，如痛風；而 Ibuprofen 這類藥物則以低劑量當作止痛劑使用。naproxen這 類藥物則用於需長期使用的關節炎、肌肉骨骼等疾病。

NSAID 也有退燒的功效，而以 ibuprofen 比較安全有效。一般也有以 diclofenec 栓劑（Voltaren supp.、Voren supp.）作為嬰幼兒退燒使用。

所以強調非類固醇抗炎藥 NSAID，原來類固醇 STEROID 抗炎的功效也很高，很多頑固炎症如類風濕性關節炎等也有用類固醇 STEROID 作治療的，但類固醇對人體的功能及影响更廣泛更深遠，如非必要，一般都不會輕易使用。

以下的是香港常見的非類固醇抗炎藥NSAID，紅色四種則屬專家用葯。

Aspirin (Anacin, Bufferin)
Diclofenac sodium (Voltaren, Voltaren XR)
Ibuprofen (Ｂrufen, Neurofen)
Indomethacin (Indocin)
Ketoprofen (Orudis)
Mefenamic acid (Ponstan)
Naproxen (Naprosyn)
Piroxicam (Feldene)
Diclofenac potassium (Cataflam)
Etodolac (Lodine
Etodolac SR(Lodine SR)
Sulindac (Clinoril)

從頭蝨（Pediculosis capitis）淺談到拉丁語系

那一天囡囡的幼稚園老師來電通知說校中有同學生頭蝨，送回家的被服洗濯前要用沸水燙。

還好是生頭蝨，易察覺易處理，也易監測治療效果，較生疥癩簡單得多了。頭蝨只會爬行不會飛也不會跳，寄生於頭、頸的毛髮中。通常在頭皮、髮根、耳後、頸背的毛髮最容找到其蟲卵。

不好的也是頭蝨，因傳染性強。透過人與人接觸，頭對頭或頭髮對頭髮的接觸；間接使用患者用過的梳子、衣物、帽子、毛巾、有絨毛的玩具也可能被傳染；幼稚園是眾所周知的傳播溫床。

常見的症狀為頭皮發癢，有時會造成過敏、睡不安穩、失眠、抓傷頭皮等情形，也可能因抓傷引起疼痛，甚至導致細菌感染。

頭蝨吸血時，會將自己的唾液注入人體內而促使血管擴張，使人發生免疫反應，痕癢。頭蝨的排泄物也會使頭皮過敏。初次感染後，約需 4 至 6 週才會產生過敏反應，此段期間即為潛伏期。

去除頭蝨的民間秘方不少,有用火水，樟腦等，可是這都只能一時減少頭蝨的活力，不能把之殺絕。這裡鼓勵用頭蝨專用之洗髮乳或藥品，簡單方便之餘，說明書內更有詳盡的使用方法。老夫這裡介紹一隻不用醫生處方的葯物 Derbac Shampoo。

說到頭蝨，英文是 Head Lice，醫學名詞為　Pediculosis capitis，不是故弄玄虛，原來很多的醫學辭彙都是源於拉丁語系。

Ｐediculosis 就是來自拉丁文　Ｐediculus，意思是小足（little foot）而　Capitis 拉丁文義是頭。頭上有小足爬行，不是生頭蝨是啥？

先看看拉丁文系有關人體的部位：Capitis 是頭， Corporis 是身體，Unguium 是指甲， Pubis 是陰阜， Pedis 是腳。

再看一些醫學名稱：Pediculosis 蝨，拉丁文是 (Little Foot 小足)；Tinea 癬，拉丁文義為 (Moth 蛾)。

現在玩配字遊戲：Pediculosis Capitis 頭蝨，Pediculosis Pubis 陰蝨 ，Tinea Capitis 頭癬，Tinea Corporis 體癬/金錢癬 ，Tinea Unguium 甲癬/灰甲，Tinea Pedis 腳癬/香港腳。

Capitis 是頭，那 Decapitate 是砍頭，順理成章啦。

是不是很有趣很易記？

Dorsal 拉丁文為　Dorsalis, 意思為背部 back，那 dorsalis pedis artery　又是啥呢？

醫生處方常用拉丁文縮寫，在香港醫院中常見的有：

aa: aa Ana 各
ac: Aate cibum 飯前
pc: Post Cibum 飯後
am: Ante meridiem 上午
pm: Post meridiem 下午
po: Per os 口服
sos: Si opus sit 需要時
prn: Pro re nata 必要時
Stat: Statim 立即、急速
qd: Quapua die 每日1次
Bid: Bis in die 每日2次
Tid: Ter in die 每日3次
Qid: Quater in die 每日4次
im: Injectio intramuscularis 肌肉注射
iv: Injectio intravenosus 靜脈注射
OD: Oculus dexter 右眼
OL: Oculus laevus 左眼
OU: Oculus uter 雙眼
Inhal: Inhalatio 吸入
Tab: Tabellae 片劑
Caps: Capsule 膠囊劑
Amp: Ampullae 安瓿劑
Aq: Aqua 水
Mist: Mistura 合劑
Emul: Emulsio 乳劑
Syr: Syrupus 糖漿劑
Neb: Nebula 喷雾剂 Neb. Nebula 噴霧劑
Gtt/gutt: Gutta;Guttae 滴、滴眼劑
Ocul: Oculentnm 眼膏
Ung: Umguentum 軟膏劑
Past: Pasa 糊劑
Enem: Enema 灌腸劑
Supp: Suppositorium 栓劑

金錢癬

 

精神病評估

這些都是從精神病院聽來的

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醫生：這裡有兩張鈔票，五十元跟一百元的，現在任你取一張．

病人取了張五十元的．

醫生：怎麼你不要一百元的，那你出院後怎適應？

病人無語．

醫生離開後，病人跟病友提到他的小聰明：我緊係要五十蚊啦，如果我要左張一百蚊，咁就要出院，我以後無錢要架喇．

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醫生用投影機把一張爬梯投射到螢幕上．

病人定定的坐著．

醫生：你的情況好得多了，再不像以前般拼命的要爬上這梯上．

病人：醫生，你以為我重會咁蠢呀？如果我爬左上去，你一關機，條梯唔見左，我實會跌死架．

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病人：醫生，我好痛呀．

醫生：你邊度痛呀？指俾我睇啦．

於是病人指下頭，指下身，指下手，指下腳，全身都指勻．

醫生問：你指左咁多度都痛？

病人：係呀，好痛呀．

醫生寫下的診斷是〔手指痛〕．

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病人：醫生，我可以咬到我自己既腳指呀！

醫生：正常丫，人人都做得到啦．

病人：咁咬自己既眼呢？

醫生：咁就唔得．

病人：但係我可以噃．

醫生：無可能！

於是病人把自己的假眼脫下．放到口中嘴嚼．醫生無語

病人：我重可以咬自己既耳朵．

醫生連忙拉扯病人的雙耳，都是以生俱來的，不能脫下．心想〔睇你點傻法〕．

病人不慌不忙，脫下自己那副假牙，放到耳邊，把耳朵夾著．

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醫生大駕光臨，病房門一開，病人一湧而上，要逃跑，只有一人拿著一支雞毛掃坐著，神情輕鬆．

醫生：都是你較正常，不會做無謂的事，在這裡想逃不易．你看，全都阻下來了．

病人：我跟他們打賭，我稍遲出發，讓他們三幾分鐘，也能比他們快．

醫生：點解？

病人把雞毛掃一揚，說道：你唔見我有一匹馬咩？

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口腔衛生 Oral Hygiene

現今的大夫實在無大夫的風範；現今的護士也實在無白衣天使的堅持。

最近接連收到兩張病假證明書，一是急症室大夫的傑作而另一則是地檔大夫的出品，都令老夫啼笑皆非。

急症室大夫的診斷是聲線嘶啞（ Hoarseness of Voice）；地檔大夫的診斷是口腔炎 （Stomatitis）。聲線嘶啞可以給假兩天，口腔炎則休息一天。輕傷不下火線，這是什麼病？對護理工作有怎樣的影响？

老夫不敢說同事詐病，但不知口腔炎嚴重到什麼田地，怎去解釋一天假期的慷慨？聲線嘶啞的同事便更妙，她因上呼吸道感染１４／２才告病假一天，１７／２還摸到老夫辦公室派喜帖，當時她神清氣明，聲音清澈，怎麼１８／２突然變成聲線嘶啞要休息兩天？查看她的更期，原來跟著而來的是兩星期的大假。啊！一切昭然若揭了。難怪有人說小病是福。

大夫的病假紙為何可以如此輕易開出？大概也只有公營機構的員工敢請如此的病假。

那一年有一天帶病人去看耳鼻喉科，那耳鼻喉科專家對著求診表格（Consultation Form）大發嚕囌低聲細罵，罵的是他的同行，原來表格上描述的病情只得　“Hoarseness of Voice”　三大個英文字。隱約中聽到這專家說（Hoarseness of Voice，多餘，hoarseness 就緊係講 voice 啦，唔通講放屁咩！）言下之意，單單寫hoarseness便可以，“Hoarseness of Voice” 只不過是中式英文，Chinglish。老夫聽在耳內，笑在心裡。專家這樣燥，當然不是因同行的中式英文，誘因是病人單單表現聲線嘶啞便要求耳鼻喉科專家診斷並給專家意見，那他們想不忙也難矣。

說到Stomatitis 口腔炎，又勾起陳年舊事。那一年剛入行，在學校受訓期中有一測驗，是問口腔衛生不佳（Poor Oral Hygiene）可能引起的併發症（Complications）。老夫全答中了，可是成績卻不及格。

不注重口腔衛生清潔，直接的當然會有牙菌斑（Dental Plaque）、牙垢（Tartar）、牙石（Calculus）牙齦炎（Gingivitis）、蝕牙（Dental caries）；其它的會有口腔炎（Stomatitis）、舌炎（Glossitis）；更嚴重的會有肺炎(Pneumonia)。這都是那時簡簡單單學到的。

這樣簡單的併發症，怎難得到老夫，於是Gingivitis、Stomatitis、Glossitis、Plaque、Tartar、Calculus、Dental caries 、Pneumonia　全都寫齊了。那料批改下來，扣了很多分，只因沒有依筆記寫，沒有解釋各病，如：Gingivitis – inflammation of Gum；Glossitis – Inflammation of Tongue；Stomatitis – inflammation of Orally Cavity；Pneumonia – Lung Infection。可見當時家長式的教師；鐵腕式的手段，強記式的教導多可笑，全無道理可言。

無論如何，老夫也是從那時開始知道 "ITIS"  這字根是發炎 (iInflammation)的意思。比如 盲腸炎Appendicitis 就是盲腸Appendix 和 Itis 構成.

畢業後見多了學多了，知道口腔衛生不佳更會增加心臟病，糖尿病等的發病風險。牙周病滋生的病菌更會沿產婦的血液經胎盤進入嬰兒體內，引致早產死胎等妊娠併發症。

話雖如此，現代人要注意的問題實在太多。人人心態都是口腔牙齒衛生小事而矣；年紀大牙周病少不免；其它病的併發也輪不到自己等等.

口腔衛生會引起如此多的健康問題，是否有人在危言聳聽呢？

漫談血壓高 Hypertension

老夫活了差不多一個花甲，快到耳順之年了，托賴身體仍算挺壯健無大病痛。除偶爾那些傷風感冒，最困擾的算是鼻敏感了；那年患痛風，不葯而癒後至今又好幾年了，至於其它的慢性病，什麼高血壓糖尿病等都遠我而去。

那天感冒到急症室去求醫，循例要量血壓，總算仍保得住在正常的範疇內。

突然想起香港人對血壓高的一些誤解。常聽到的是［你咁瘦，一定無血壓高啦］；常被問到的有［我有無血壓呀？］；常見到的是當有人服食某類血壓葯有效時，總愛奔走相告介紹與其他病友。

老夫無意月旦這些見解做法，只想在此嘗試談談高血壓。當大家對血壓的定義、高血壓的成因及治療有基本的認知後，對前述的誤解便會一笑置之。

血壓是指當心臟收縮和舒張時，血液對動脈管壁造成的波動性壓力。血壓是隨著心臟的博動而變動，心臟收縮時血管內有最大的血液量，此時的血壓稱收縮壓，壓力也最大。心臟舒張時血管內有最小的血液量，此時的血壓稱舒張壓，壓力較少。

此外其它因素如心搏出量、末梢血管之阻力、血管壁之彈性、血管之反應性、血液循環量和血液之黏稠度等都會影响血壓的高低。

由此觀之，所有活人都是有血壓的，不存在［我有無血壓呀？］這問題；肥人瘦人都有心跳有血液有血管，具備這幾個條件也便有機會血壓高，瘦人也不能倖免。舉個例，一壺水可以煲滾，半壺水當然也可以煲得滾。當然，超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素，不能忽視。

要衡量血壓是否偏高，則要經反覆量度，一次半次偏高，不可作準。行內有所謂［白袍症候群］的說法，意指病人見到穿白袍的工作人員，身體自然反應下血壓會昇高。

據世界衛生組織的標準，上壓超過 140 mmHg 或下壓超過 95 mmHg，才算是血壓高。

大致上血壓高的成因有原發性和繼發性兩種。原發性高血壓的原因有：飲食上攝入過多的食鹽，鉀和鈣攝入量過低，優質蛋白質的攝入不足、年齡、飲酒、吸煙、精神剌激、超重或肥胖等等環境因素和家族遺傳因素。

繼發性高血壓的原因主要有腎臟疾病、內分泌疾病、心血管病變、腦顱病變和其它的如妊娠高血壓綜合症等等。

就因為血壓高的成因不同，對自己有效的血壓葯對其他人不一定有用。奔走相告介紹親朋的做法只是好心做壞事吧。

老夫做內科的幾年內，遇過不少次血壓極高的情況，２２０／１３０也見過幾次。這樣高的血壓危機，以前都是用靜脈注射 Hyperstat 應付。

到做腦外科時，對血壓高又有另外的理解。原來腦臚內有病變時，多會臚內壓增高。腦外科手術後，腦腫未消，臚內壓力也是徧高。臚內壓力高，如果血壓不相對增高，血液根本就入不了腦臚，缺血會引起腦細胞死亡。所以臚內壓高，在身體自我補償調節的機制下，血壓也會自然調高。腦外科專家多愛保持這樣徧高的血壓。老夫在這ＢＬＯＧ裡有一故事（斯人之死），便是月旦醫護人員缺乏專業知識，漠視這種情況。

最後老夫粗略說說各類治療高血壓的葯物，好讓大家增長知識。老夫請大家留意幾個關鍵名詞：心臟，血管、血液。因所有的葯物都是圍繞這幾樣事物而作出針對性的治療。

利尿劑　Diuretics此類藥物能促進腎臟的排水及排鹽能力，令血液的容量減少，從而降低血壓。

常見的利尿劑有 Furosemide(Lasix)，Spironolactone ， Aldactone

α 交感神經阻斷劑 Alpha blocker交感神經有收縮血管的作用。這類葯物在血管中阻斷了交感神經的傳送，因而使血管放鬆，增加血液流量，相對降低血壓。

常見的有 Doxazosin (Cardura), Prazosin (Minipress)

β 受體阻滯劑 Beta blocker這類葯物阻止了腎上腺素(epinephrine )和去甲腎上腺素 (norepinephrine)跟神經上的 β 受體結合，藉此阻斷了腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，因而減低心搏和擴張血管，結果降低血壓。

常見的有 Atenolol (Tenormin), Propranolol (Inderal), Metoprolol (Betaloc)

血管張力素轉化酶抑制劑 Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)顧名思義，血管張力素 Angiotensin II 就是令血管收縮的東西，血管收縮，血壓自然相對昇高。血管張力素並且會刺激腎上腺皮質分泌 aldosterone，引起鈉和水份滯留。

血管張力素轉化酶(Angiotensin converting enzyme)(ACE)就是身體內轉化制造血管張力素所需的酶。當轉化酶被抑制了，便不能制造血管張力素，少了血管張力素，血管便放緩收縮，減少鈉和水份的滯留，血壓自然降低，這便是血管張力素轉化酶抑制劑 Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)的作用。

常見的有 Lisinopril (Zestril), Captopril (Capoten), Ramipri (Tritace), Enalapril (Renitec), Fosinopril (Monopril), Perindopril (Acertil)

血管張力素受體阻斷劑 Angiotensin receptor blockers (ARB)這葯的作用跟血管張力素轉化酶抑制劑的同出一轍，不同的是過程中阻止了血管張力素跟血管中的受體相結合，因而抑制了血管張力素在體內的作用。

常見的有 Losartan (Cozaar), Valsartan (Diovan), Irbesartan (Approvel)

鈣離子阻斷劑/鈣通道阻滯藥 Calcium channel blockers (CCB)鈣離子阻斷劑的作用是阻斷了鈣離子進入心肌及血管肌壁的細胞中。細胞中少了鈣會引致降低肌肉收縮。心臟收縮率降低，血管擴張了，血壓自然也降低。

常見的有 Amlopidine (Norvasc), Nifedipine (Adalat), Diltiazem (Herbesser), Verapamil (Isoptin), Felodipine ER (Plendil)

中央 α 交感神經作用劑 Central alpha agonists這葯直接刺激大腦中央的 α 交感神經，引起周邊動脈的擴張鬆弛增加血流量以降低血壓。

常見的有 Methyldopa (Aldomet), Clonidine (Catapres)

腎素抑制劑 Renin inhibitors腎素是酶的一種。
這牽涉到一系列複雜的機制，老夫長話短說：腎素是負責轉化不活躍的血管緊張素原為同是不活躍的血管張力素Ｉ，血管張力素Ｉ被血管張力素轉化酶（ＡＣＥ）轉為血管張力素II。上面有說，血管張力素II是令血管收縮的東西。
換句話說，抑制了原始的腎素會阻止了血管張力素II的產生，因而令血管擴張，血壓降低。

常見的有 Aliskiren (Rasilez)

血管擴張劑 Vasodilators望文生義，是直接令血管擴張以降低血壓的葯物。

常見的有　hydralazine (Apresoline), Nitroprusside (Lonitan)

看過後，還敢隨便介紹血壓葯給至愛親朋嗎？

血壓高新定義

對抗血壓高

快過打針，昏迷（Unconscious, Coma)

香港人有句俗話［快過打針］，這是港人迷信打針的功效。

老夫行走江湖幾十年，見證了打針的功效，可是也遇過不少葯石無靈的個案。［快過打針］的情況，即立竿見影一針見效也是有的，最常見的有幾種情況。

賣個關子，先說說［昏迷］（Unconscious, Coma)。昏迷是意識完全喪失的一種嚴重情況。病人對語言無反應，各種條件反射，如吞嚥反射、角膜反射、瞳孔對光反射等呈不同程度的喪失。

大夫遇到昏迷的病人，是極大的挑戰。清醒的能溝通的病人，或多或少都會說出病徵病狀，什麼位置那個部份出問題，檢查時也會作出相關的配合，可是昏迷的病者則全看大夫的功力了。

要治病先要斷症，昏迷只是個病徵，要找出引致昏迷的原因，才可對症醫治。一般人來說，不省人事就是不省人事，大不了捽些葯油，好得就好，好不了就送醫院。其實昏迷是很複雜的問題，引起昏迷的原因有兩大方面，一個是由於大腦病變引起的昏迷，這包括腦血管疾病（如腦出血、腦梗塞等）、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、中毒性腦病等；另一個是由於全身疾患引起的昏迷，這包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等，真是記也記不清。老夫凡人俗子自然不用記，可是大夫懸壼濟世，記不清便累己害人。

也不用擔心，大夫都是聰明人，博聞強記難不了他們。真的是複雜難記，還會設計些助記符（mnemonic）幫助。昏迷常見原因，也有口訣記憶:，好易記：ＡＥＩＯＵ英文字母的响音字加上ＴＩＰＳ組成

ＡＥＩＯＵＴＩＰＳ如下：

A: Alcohol 酒精

E: Electrolyte, endocrine 電解質，內分泌

I: Insulin, 低血糖，糖尿病酮酸血症（ＤＫＡ）

O: Overdose過量服葯

U: Uremia 尿毒

T: Trauma創傷

I: Infection 感染

P: Psychogenic 心理因素

S: Space Occupying Lesion, SAH, stroke, shock　腦瘤，腦出血，中風，休克

寥寥幾十隻字，很簡單，但是仔細參詳，可以看出當中牽涉各大生理系統各部份。大夫就如刑警，根據蛛絲馬跡和檢驗報告，游走各大生理系統，作出客觀的診斷。要詳細闡說箇中究竟，就如扯下老婆婆的紥腳布，又長又臭，不說也罷。

還是說些一針見效的個案，老夫所說的都是幾十年前做內科時老掉牙的舊事。林林種種的昏迷，各有各不同的特徵。那時最常見又最易救醒的昏迷急症莫如低血糖的病人。因血糖低而昏迷的有著濕黏皮膚（Cold & Clammy Skin）的特徵，加上即場有血糖驗血試紙測試，使斷症無難度。斷症正確，要救醒此等急症便易如反掌，靜脈注射一針高濃度葡萄糖溶液後便會見到病者開始蠢蠢欲動，開眼，有反應，真的百試不爽。

毫無疑問，手術時的麻醉針也是一針見血即時見效的。老夫曾被擺上枱過刀，落麻葯時的情況仍歷歷在目。那時麻師用手把氧氣罩蓋在老夫的嘴臉上，要老夫深呼吸幾口，說要落葯了。老夫只記得吸了四口大氣，跟著便全不知曉，任劏任剮了。

也見過一電解失調的個案，幾十年後仍未忘記。這是個年青患者，雖不是昏迷，卻是全身癱瘓動不得。暑熱天時下，這年青人那天中午還在行山遠足， 下午便突然全身無力不能動被送進了急症室，輾轉進了病房。大夫忒是利害，單憑病徵病歷，簡單體檢，加上心電圖，不用等候幾小時後的驗血報告便斷症為低血鉀症。

原來低血鉀會引至心電圖起變化，比如早期的扁平或倒轉的T 波，凸起的 U 波及S-T段下降，嚴重的更會導致 PR interval 延長和寬的 QRS 波。

既是血鉀低，補充便不難，打點滴直接由靜脈輸入含鉀離子溶液可也。說也奇妙，須臾，這年青人的手腳開始可以活動，他臉上憂心忡忡的神色也換上寬容，且有絲絲笑意。

那時的急診室只不過是轉口站，有事無事的病人，也不會稍作處理，全往病房送。如今的急診已自成一科，可以救醒的應該都會救醒才送上病房，想再遇到這些不省人事又好易救醒的也不容易了。