卸膞文化

過去一個月老夫成了殺人王，在東區尤德醫院評估學生的［全人護理］水平，合格率只得50%，六人中有三人過不了關。

一位犯了禁忌，把生理監察儀的警示聲關了，沒有記錄病人排小便時有血塊排出，也把尿滯留（膀胱容量測定 [Bladder Scan] 有675ML滯留）的病人投閒置散毫不關心。

另一位竟把便秘視為肚瀉。事緣一直腸癌的病人因便秘及疼痛入院，那天他到廁所多次，每次只是有微量的排便，因他有多次排便，學生便視之為肚瀉。

最後一位則把尿袋提高令尿液倒流；對需要時派的葯物（PRN DRUGS）概念不清。病人因腎石及血尿入院，有腎絞痛（Renal Colic）及腹痛，醫生處方需要時可每六小時肌肉注射止痛葯TRAMADOL 50MG（TRAMADOL 50MG IMI Q6H PRN）。當病人說尿道口因插導管(FOLEY’S CATHETER)覺得非常疼痛時，她竟以肌肉注射止痛葯TRAMADOL 50MG款待之。另一病人骨痛，派葯時已有止痛葯TRAMADOL，但因病人說需要止痛葯，她便同時加上需要時服的止痛葯必理痛1GM。

都是基本的臨床護理常識，可基本不代表不重要，老夫要把關，當然不予合格。

事後通知結果，會見解釋，鐵證如山，三人也不抵賴，但少不了梨花帶雨。老夫也免不了做些輔導的功夫，輔導中老夫例必指出現今的［卸膞文化］，當有醫療事故時，高層要做的是是揪出當事人，找出替死鬼，而不會一力承擔的，高層永遠都不會覺得自己有責任。

風水佬呃你十年八年，食豬血痾黑屎立刻見功，近日來爆出幾條屋村食水含鉛的醜聞，房屋署，水務署，承建商，大判二判彷彿都無責任，可憐小小一個水喉匠卻面臨起訴釘牌，真是情何以堪。驗樓的，收樓的，審批建材的，期間監管的，通通不用負責，這不是［卸膞文化］是啥？

一里通，百里明，一樣的庸官，醫管局的高人可以倖免於這［卸膞文化］嗎？為免淪為替死鬼，只有做好自己，遠離醫療事故，不讓人找到藉口。這也是老夫心狠手辣，苦口婆心的其中一個原因。

生理監察儀 (physiological monitor) （二）

老夫不是專家，對生理監察儀的認識及護理技巧，不算得博大精深；畢竟在腦科時也曾涉獵研究當中學問，所知的用來傍身，行走江湖卻綽綽有餘。

生理監察儀一般都可同時監察多項生命特徵，包括血壓 (Blood Pressure - BP)，心跳 (Heart Rate)，呼吸 (Respiratory Rate)，體溫 (Body Temperature)，血氧飽和度  (SpO2)，當然也會有心電圖波形 (Electrocardiogram Waveform) 的展示。

要監察這麼多不同種類的生理情況，除了監察儀主機外，當然少不了各種附件及傳導線，例如無創血壓袖帶 (NIBP Cuff)，心電圖電極片  (ECG LEADS)  及導線，體溫探測器，血氧傳感器等等。當中最要注意最講究的自然是心電圖電極片的擺放位置；相對來說，其它的附件安放都是眼見功夫。

普通病房的監察儀一般來說都是利用三個電極片來監察心臟，如無明確要求，安放在Ｖ1的位置上便可（ＲＡ在右鎖骨下方，ＬＡ在左鎖骨下方，Ｖ1則緊貼胸骨右緣，在第四肋骨間隙），看附圖。

心電圖波形展示，要注意心跳的快慢，有否心律不齊(Arrhythmia)，有否急性冠脈綜合症(Acute Coronary Syndrome)等，但要求現今的護士看懂心電圖似乎是苛求了，但對心室心律過速 (Ventricular Tachycardia - VT)，心室纖維性顫動 ( Ventricular Fibrillation - VF)，心房撲動 (Atrial Flutter)，心房纖維性顫動( Atrial Fibrillation - AF)，異位心摶 (Ectopic Beat) 這幾種常見心率也該有基本認識吧。閒話一句，老夫那年頭求知若渴，為了能夠閱讀心電圖，也曾買了幾本有關書籍埋頭苦讀；如今科技發達，網上教材比比皆是，但隨便問一位護士對心電圖的認知，肯定令人失望，能一知半解的已是異數。希望他們知道波形成平線 (Flatlined ECG) 代表些什麼吧。

除了監察心電圖波形展示，其他的數據當然也要關注，但比起心電圖，其他的可說是簡單得多，因無論血壓，呼吸，體溫，以至血氧飽和度，大都是以數字展示。話雖如此，護士們卻也常掉以輕心，如忽略了上下壓的要求，如輕視了呼吸的模式等。

最重要的，還有各種高低警示參數 (Alarm Parameters) 的調教。因應不同情況，各類警示參數的預調也有不同，比如腦科病人的血壓高低警示參數一般都調教得比較高；慢性阻塞性肺病的血氧飽和度警示參數調教得比較低。

當監察的生命特徵高出或低過預調的參數時監察儀便會發出包括閃燈和聲響的警示，使醫護能對問題作出適時迅速的對應。

一法立，一弊生。監察儀警示本來是用來提醒警戒醫護，但使用不得其法，便會延誤了醫療救醫的時機。很多時因調教警示參數不得其法，以致頻頻發出警示，甚為擾人，護士們於是把警示聲關了(Mute / Silence the Alarm)。大件事了，以為有問題時會有警示提醒，但又把聲音杜啞；習慣了依賴監察儀，有問題時又聽不到警示聲，結果可想而知，受害的當然又是病人。

伊利沙伯醫院便曾發生過嚴重醫療事故，監察儀上心電圖波形早己展示成直線，但因關閉了警示聲了，醫護無人得知，最後由病者家屬發覺病人己死，鬧出牽連巨波。

有調查顯示，使用生理監察儀的四大常見問題為（一）儀器沒有適當接駁(Equipment Not Connected)　（二）沒有對警示作出適當的反應 (Inadequate Response to Alarms)（三）關了警示提聲(Alarms Silenced)（四）儀器故障(Equipment Failures)。使用生理監察儀而不了解儀器的運作，不重視以上四大問題，老夫認為返璞歸真，不用更好了。

早兩星期老夫為一學生作全人護理評估 (Total Patient Care Assessment)，便因關了生理監察儀警示提聲這過失而不讓她合格。

生理監察儀 (physiological monitor) （一）

近日老夫頻頻出擊為護生作全人護理（Total Patient Care）評估 (Assessment)，進出病房多了，觀察到一些行內的問題，不吐不快。

醫療科技日新月異，護理訓練卻相對落後。護理教授們都傾向理論的傳授，事實上不得不如此，他們都是躲在象牙塔裡少出病房，臨床上己脫節。可悲的是這樣的訓練有點本末倒置，不懂臨床護理的，還可以稱作是護士嗎？

是護士！有些自以為是的組織把護士一詞改稱為護理員，理由是越來越多男性幹這行，護士是女性專用似的，真不知所謂！這樣看來，一本論語都是為女性而寫，論語裡說［士］的時候多的是，［士不可以不弘毅，任重而道遠。仁以為己任，不亦重乎？死而後已，不亦遠乎？］［富而可求也，雖執鞭之士，吾亦為之。］［士志於道，而恥惡衣惡食者，未足與議也。］…………………………

言歸正傳，生理監察儀 (physiological monitor)不算是新事物了，老夫那年代己有之，只不過現今的生理監察儀更先進，功能更多更善吧。以前在普通病房，物以罕為貴，不經易使用生理監護儀；現今生理監察儀己不單是深切治療病房和心臟病加護病房的玩意，在普通病房，舉目皆是，差不多變成基本的儀器。

生理監察儀的護理，再不應該是高深的學問，而該納入護理的基本訓練中。可是，全港好像没有那所訓練機構有此動機有此課程。更可悲的是老夫曾向無數的護生和註冊護士查問有關生理監察儀的知識和相關護理常識，能給出正確答案的竟寥寥無幾。一葉知秋，見微知著，嗚呼，專業淪落如此。

結果病房擺放生理監察儀，只是用來裝飾嚇唬人，讓有責任的護士定時抄錶，記錄血壓脈搏呼吸動脈血氧飽和度等一大堆的資料。臨床上該如何利用生理監察儀加强對病情的監控則莫宰羊矣。更甚者，有些護士更視生理監察儀為厭惡物，一則對之完全陌生不懂應用，二則常被監察儀的警示聲（alarm）打擾，非常惱人；最後，生理監察儀變成一件可有可無，幫助不大的儀器。

護校沒教的臨床技能和學問多的是，老夫早就說了護士訓練追不上醫療發展。護校雖然無教，日常工作經常遇到的，臨床上實際須要操作的，也該主動去學習吧。腦袋異於常人的老祖宗愛恩斯坦曾說［離開學校忘掉一切，才是學習的開始］（you only really start learning once you have left school and forgotten what you learnt there），可惜大多數的護士都沒這樣的智慧去洞識玄機。

檢疫及隔離

昨天看報，見南韓竟讓一個跟新沙示病患有緊密接觸，該檢隔離的人離境上機抵港轉惠州，己覺離譜，正想今天有閒在家為文攻伐之，怎料今天看報，再見到香港食物及衛生局局長高永文的言論，跟南韓的做法竟不相上下，不遑多讓。高永文說只以電話接觸到兩名韓國遊客（跟患者有接觸），亦未有相關法例可強制他們接受（檢疫隔離）。

經二零零三年沙示一役，對疾病的傳染，任何國家都該是嚴肅正視，也必定會有關於傳染病檢疫及隔離條例的制定。南韓讓疑人離境，是南韓的荒謬與失責；高永文不強制嫌疑接觸者檢疫，是高永文的愚昧。

高永文在醫管局居高位多年，2003年沙示時更曾指揮抗疫；如今則身為食衛局局長，竟然不知香港法例第599A條 ［預防及控制疾病規例］，不是尸位素餐是啥？

想深一層，高永文就是不知，也該有技術官僚提點的，有如此的決定及做法，背後一定有政治原因。讓老夫戳穿他，如此犧牲港人，置港人福祉於不顧，該是怕傷了兩國人民的感情，壞了兩國貪官的聯誼。

騙得了他人騙不了老夫，老夫管理傳染病房十年，對相關條例的認識總比一般人多。沙示一疫，豬流感一疫，衛生署出了不少檢疫及隔離命令，不知關了多少人。

預防及控制疾病規例599A章第22條己有明確授權衛生主任作出檢疫及隔離的命令

不單止人，第 24條說明懷疑受感染的物品也可隔離。

第 28條說明如果在醫院檢疫隔離的人想逃走，該院的任何員工可把他截停及扣留。任何人妨礙工作員工或協助被隔離人士逃走，也是違法。

第 30條說明未經准許，任何物品帶進或帶離受隔離的地方也是犯法。

第 32條說明自知屬傳染病接觸者，因身處公共交通工具，公眾塲所，娛樂場所等等而引致其他人蒙受被感染的危險，也是犯法。

白紙黑字，無容抵賴，虧高永文竟然可以講出 ［亦未有相關法例可強制他們接受］這樣的謊言。老夫以前認識的高永文是謙謙君子，想不到一沾政治，一有權力便如此不堪，這樣腐敗。警察執法兒戲，衛生處執法不嚴，仍是這句：香港人如仍甘於逆來順受，那自求多福好了。

護理計劃 Nursing Care Plan

這是老夫 2013 年的講義，適合初學者的懶人包，反正留著沒用，供諸同好參考也好。

派藥評估（AOM Assessment）的枝節

這幾天老夫又開始為護理院校做派藥評估（AOM Assessment）。東華東院（TWEH）做了幾次。稍後應該到東區尤德醫院（PYNEH），那裡也有兩個學生要通過評估。

昨天，接到院校主管電郵，說東區尤德醫院病房經理希望評估員為學生核對派葯及在葯紙加簽名，問老夫意見，老夫婉拒了；稍後，再來電郵說尤德的護理主任認為病房員工不想被牽涉到派藥評估的過程中，評估完畢後病房護士會檢查派藥紙，而評估員簽名只是一種姿態。這時老夫生氣了，回覆也强硬了。

這關乎到幾個問題，最重要的是認受性。老夫不是病房護士，不是醫院的僱員，也不是醫管局僱員，如果參與派葯核對，並在葯紙上簽名確認，法律上是否恰當？不怕一萬，最怕萬一，如真的有醫療意外，那該誰人負責，保險會賠償嗎？看來，老夫上身的機會很大。諸位不該懷疑老夫派藥的知識技能，意外可以是病人的問題，也可以是突然對葯物有不良反應。

至於說評估員簽名只是一種姿態，病房員工事後會跟進，那就更是荒唐。老夫小人之心，覺得他們這樣解釋只是虛張聲勢，事後會跟進檢查才出奇。而且病房員工事後檢查藥紙更是一種姿態，但卻有違規矩，不合常理。沒全程跟貼，派過什葯，有否問題，有否派錯，光是檢查葯紙可查到些什麼？就算查到有問題發生過，又怎生補救？

評估員不是需要獨立於外，細心觀察評審的嗎？如果跟從尤德員工這些意見，在派葯的過程中直接參與，難免忙亂，也有角色的衝突，又怎可得出不徧不倚的評審結果？

病房經理，護理主任，都該是有點經驗，多些見識，可給下屬意見，可作後進典範的。可是竟然有如斯見解，其專業上，法律上的意識如此薄弱，真的一蟹不如一蟹？

想當然了，他們的藉口是忙吧。無可否認，病房真的很忙，但派葯評估不是時時刻刻都有，而每次都不超過六十分鐘，為人為己，何樂不為？老夫相信病房中有七至八成的護士都曾經滄海，經過派藥評估這一階段，既然自己也曾經此苦，應該識得體諒配合吧。

上了岸的，常投訴人手不足，也投訴同事經驗淺，不可靠難當大任。可有想過因果？自己作過什麼，業報隨來；為什麼人手不足，為什麼年青的不可以獨當一面？薪火相傳呀！自己是否看重同事的培訓，有否用心指導後學？

我們的局長說戴口罩會引至社交疏離，是不學無術之見。［社交技巧應該更廣義地包括個人與他人溝通，表達個人權利、需求、滿足或義務的同時，亦能顧及他人同等之權利、需求、滿足或義務的一種理性態度。 ］菲利浦(Phillips,1978)

學生的權利，需求就是有一個好環境學習，有人指導扶持；新進的權利，需求就是有適當的培訓及關懷。光是六十分鐘的派藥評估也諸多阻撓，這樣的專業，這樣的上司，可訓練出獨當一面的好人才嗎？可留得住人才嗎？

醫院的功能並不單是醫治病人。科研，培訓也是醫院的重要任務。病房經理如果不明此道，還是不做經理好了。

院校為求目的不擇手段，不堅持原則，這樣的心態，關了反而萬事大吉。可是在香港差不多都是這樣的院校。

吾道休矣，病人自求多福吧！

類固醇 steroids

這陣子，因感冒而死的港人數目直追沙示（SARS）時的，政府雖無高調提點，老夫仍是那句：自求多福。

想起沙示，便想起類固醇（steroids）。當然很多人視類固醇為洪水猛獸，但水能覆舟，亦能載舟，類固醇自有其可愛的一面。沙示時，老夫便有一同事接受大劑量的類固醇，使她從垂死之中活過來，卻又得面對情緒變壞髖關節骨枯的痛苦，得失之間，怎去定奪。

類固醇是統稱吧，一般是指由腎上腺皮質層（adrenal cortex）產生的皮質類固醇（corticosteroids）。皮質類固醇再細分為糖化皮質類固醇（glucocorticoids），礦物皮質類固醇（mineralocorticoids）等激素（hormones），主宰左右了人體中一系列的生理過程（physiological processes）［包括對壓力的反應（stress response），免疫反應（immune response），新陳代謝（metabolism），合成代謝（catabolism），體液及電解質（electrolytes）的調控等等］。

糖化皮質類固醇具控制碳水化合物，脂肪和蛋白質的新陳代謝，抗炎（anti-inflammatory）和減低嗜酸性粒细胞（eosinophil）對過敏反應的作用等。

礦物皮質類固醇主要是控制人體中水和電解質的份量。

在醫學上，類固醇可謂是靈丹妙葯，用途是廣泛的。由腦瘤至皮膚病；由過敏至自體免疫性疾病；由痛風至類風濕性關節炎，由癌症治療至器官移植，數之不盡。類固醇的製成品也因而多采多姿，外用內服，無論噴霧劑，滴劑，針劑，膏，丸都有。

坊間多談類固醇色變，好像有百害而無一利，就是因為類固醇的眾多副作用好［傷身］。中醫更常詬病類固醇，但不論中西藥，有那類真的是一點副作用也沒有［太子都食唔壞］？只要權衡輕重，對症下藥，應用則用，縱使毒藥也是良方。

老夫做腦外科時，地塞米松（dexamethasone）是腦外科必備之葯，用來減輕腦腫脹，因而減輕顱內壓。地塞米松是類固醇，知己知彼，百戰不殆，老夫因而特別愛問學生類固醇的副作用，可惜答得能令老夫滿意的不多。

別的老夫不大了了，但對類固醇的副作用卻耳熟能詳；劑量，時間長短和用葯的方法三種元素主宰了副作用的產生和其嚴重性。其實在用葯劑量少和時間短暫的情況下，一般也不會有什麼嚴重的副作用出現。

常見的副作用有： 

1. 消化道潰瘍 （peptic  ulcer）
2. 食慾旺盛體重增加，臉變得較圓（moon face），看起來變胖了；背頸部脂肪沉積突起（buffalo hump），脂肪移積到腹部以致身軀變胖但四肢卻變得較細瘦（central obesity）。
3. 皮膚變得較薄，胸部、腹部、大腿有時可見紫色條紋（striae），有時會出青春痘
4. 血糖增高（hyperglycaemia）
5. 情緒變壞或變好
6. 壓抑免疫系統，使身體對病菌的抵抗力降低，容易感染
7. 骨質流失較易而產生骨質疏鬆（osteoporosis）現象
8. 肌肉無力，肌肉萎縮（muscle weakness/wastage）
9. 會有血壓升高的現象  （hypertension）
10. 少數病人會有白內障（cataract）或青光眼（glaucoma）的現象，但此並非很常見

長期使用類固醇，身體產生皮質荷爾蒙的機能會因長久被抑制而降低，產量極為不足，所以在病情改善或其他問題需要減量或停藥時，大夫們都會很耐心的慢慢減劑量，使身體能夠適應。如果突然停藥，會有全身倦怠， 關節酸痛等情況，嚴重時甚至會有神智不清等現象。

老夫認為類固醇本是救急扶危的靈丹妙葯，所以負上不義之名，只是世上庸醫太多，用葯太濫所致。副作用不談，類固醇的功力可把很多病徵病狀掩蓋（mask），庸醫便借此欺世盜名，病患一時感覺良好以為是葯到病除，可只是治標不治本。傷風感冒等小病會自我痊癒，慢性病一時三刻不取命，問題可能不大（免疫力，抵抗力降低是開門揖盜，不可掉以輕心）；某些情況下，病灶不除暗裡坐大，病堪危矣。

餵食喉插入肺

老夫前文說過，插胃喉是一令人提心吊膽的程序，稍有失誤，輕則會引致肺炎，重則會弄出人命。

http://bwcwj03.blogspot.hk/2013/11/nasogastric-tube-insertion.html

又一宗胃喉插錯入肺的醫療失誤，病人當然不治。

據報導負責插喉的護士有一定年資，這［一定年資］真是可圈可點，什麼是一定年資？註冊後多少年才是有［一定年資］？

此外，有［一定年資］並不表示就掌握程序，不等於插胃喉技術純熟。老夫前文也分析得很清楚［插胃喉是簡單護理程序，都是由護士學生或年資較低的護士負責，有經驗的護士不屑為之．學生通常還未掌握到當中竅門便已晋升，低級的還未提升自己的技術水平便又有新人換舊人，於是插胃喉這門手藝永遠都是由缺經驗人士負責］，有一定年資的只不過代表可以儘量避免負責這高危程序吧。

報導又說當日插胃喉後有照Ｘ光，但負責睇片的年青醫生並沒發現胃喉插錯入肺。老夫又要認叻了，老夫早說過［任何機制如無人的認真配合，只是裝飾而不切實際］。人性隱藏醜惡，趨向馬虎懶散，再好的機制不注重人格的培養也是徒然。

2005年英倫一項研究統計中指出，一百宗胃喉事故中，有四十五宗是因看錯Ｘ光影像而起的。看Ｘ光片去確保胃喉位置是件容易的事，胃喉是在橫隔膜（Diaphragm）上，或是在橫隔膜下不難分開吧；誇張點說，盲既都睇得出。那些看片失誤的醫生，大概以為照Ｘ光的目的是核實胃喉是插入了人體，而不是確保胃喉是插到胃裡。

醫管局常說［對事不對人］，這行事方針，管理政策實在有檢討必要。

老夫仍在位時，在準備認證（Accreditation）過程中，曾提出插胃喉要做檢定標準（Credentialing），經檢定後在檢定標準名單內的才可獨立運作插胃喉，即時引來哄堂反對聲，大家都認為插胃喉是基本的護理程序，無須小題大做。矮化之，輕視之的後果，還得要病人來承受。

風水佬呃你十年八年，老夫說的，很快便見功，真是高下立判。

2024年又一單

伊波拉 Ebola

近期醫護間最熱門的話題，最令人談虎色變的傳染病，非伊波拉 (Ebola)莫屬；而各大傳媒也不愁寂寞，各自渲染炒作，鬧得沸沸揚揚的。

伊波拉出血熱　(Ebola haemorrhage fever) 是一種嚴重的急性病毒性疾病，死亡率極高，是透過直接接觸感染者的血液或分泌物，或者接觸被分泌物感染的物件使病毒在人與人之間傳播。症狀包括急性發燒，嚴重乏力，肌肉疼痛，頭痛和咽喉痛；隨著病情加深，還會出現嘔吐，腹瀉，皮疹，肝腎功能受損，甚至會出現體內和體外大量出血。

伊波拉在非洲肆虐，橫掃畿內亞，利比利亞，尼日利亞等多國，為全球拉起警報，彷彿更會隨時敲起喪鐘似的。

老夫愚見，伊波拉雖毒，要蹂躪全球卻不容易。在落後國家，民智未開，因循守舊，不知衛生為何物，伊波拉當然得其所哉。

 非洲那些國家的人民愛吃果蝠猿猴等動物，可是這些動物也會患上伊波拉病，接觸或吃了生病的果蝠猿猴後果會是怎樣，大概可預知了。此外，他們都有人要死在家裡的風俗，一個人患上伊波拉出血熱而死在家中，他的家人哭哭啼啼依依不捨，接觸死者接觸被感染的物件是最自然不過事。在這樣的環境文化下，伊波拉出血熱成為風土病，發展為地域性的瘟疫，一點不稀奇。

在己發展的地區，好比香港，那會有這些飲食嗜好，風俗文化。

瞭解世界史上的十大瘟疫，便不會被伊波拉嚇倒，便知現今那些專家都有點唬人，危言聳聽，可能不誇大其詞便難顯出專家的重要，或不易引起巿民的警覺吧。

老夫先旨聲明，所謂十大，跟什麼十大勁歌金曲，港姐選美等等性質一樣，都是各花入各眼，人言言殊，沒統一標準。

世界史上的瘟疫有四宗黑死病；一宗流行性感冒；一宗流行性脊髓灰質炎（小兒麻痺症）；一宗霍亂，一宗天花；一宗黃熱病；一宗非典型性肺炎（沙士）。

 四宗黑死病（鼠疫）分別是（一）公元前 430 – 427 年雅典大瘟疫 (Plague of Athens)，病的症狀與黑死病的十分相似。這是人類史上記載詳細最早的一次大瘟疫（二）公元541 - 542 的查士丁尼大瘟疫 (The Plague of Justinian)，這折磨了當時的拜占庭帝國，也把歐洲人口從541 – 700年間減少了百分之五十，導致瘟疫發生的是腺鼠疫 (Bubonic Plague)；（三）1347 – 1351 年的黑死病 (The Black Death)，這也是腺鼠疫 (Bubonic Plague) 的傑作，歐洲百分之三十的人口因此而死；（四）1950年代中起，源自中國雲南的第三次全球鼠疫 (The Third Plague Pandemic)，蔓延至廣州，香港，印度，埃及，南非，美國舊金山，死人無數。

鼠疫是一種人畜共通傳染病，鼠疫桿菌會藉黑鼠身上跳蚤之叮咬而傳播。腺鼠疫(Bubonic Plague)　原本不會藉由空氣直接由人傳染人，但是當鼠疫桿菌引起敗血症後(Septicaemic Plague)，鼠疫桿菌可侵入肺部造成次發性肺鼠疫， 次發性肺鼠疫患者經由空氣散播，傳染給其他人，被傳染的病患就會罹患原發性肺鼠疫(Pneumonic Plague)。

(五) 1918 -1919 年的全球性西班牙流行性感冒 (Influenza Pandemic)，造成十億人感染，2 千 5 百萬到四千萬人死亡。流行性感冒是飛沫傳染的。

(六) 1916年在美國紐約發生的流行性脊髓灰質炎 （小兒麻痺症） (Polio Epidemic)，約有九千宗病案，當中死亡率是25%。病毒是通過受感染的食物和水傳播，在腸內繁殖，再入侵神經系統。

(七) 1817年第一次全球性霍亂　（The First Cholera Pandemic）始於於印度，傳到緬甸，斯里蘭卡，阿拉伯，菲律賓，伊朗，然後到了非洲和地中海沿岸歐洲邊境，數以萬計的人死於是次瘟疫。霍亂通常透過進食受霍亂孤菌污染的食物或食水而傳播。

(八)　1974年印度發生嚴重的天花流行病 (India’s Smallpox Epidemic)，患者約十萬人而死亡三萬人。天花病毒是透過空氣中的唾液飛沫傳播。

(九) 1878年夏天黃熱病的流行摧毀了美國的孟菲斯城 (Memphis Yellow Fever)。很多人死亡或逃離這城巿，人口減少了近75%。黃熱病病毒的傳播是依賴蚊子作為帶菌媒介 (Vector)。

(十) 2003 年源於中國大陸的嚴重急性呼吸系統綜合症 (SARS)，簡稱沙士或非典（非典型肺炎），疫情蔓延至香港以至亞洲，歐洲，北美，南美多個城巿。在約8000病患當中，774人死亡。沙士病毒是靠飛沬傳播的。

從史上各大疫症可知，帶菌媒介（蚊，跳蚤等）；空氣/飛沬傳播；染污食物和水，是釀成瘟疫不可或缺的條件。

再看伊波拉，伊波拉病毒的傳播途徑是跟病者的體液有直接的接觸，或間接的接觸到感染物；接觸之餘，還要本身有傷口或讓感染物接觸到黏膜，病毒才可穿堂入室，進入體內為患作害。這樣的傳播途徑，要大量散播一點也不容易。在文明的國家，要預防這樣的傳染病還是有法度的。

話雖如此，老夫並非預言香港不會有伊波拉。作為國際城市，往來香港的非洲人多著呢，而伊波拉的潛伏期可多達21日，入境時沒症狀不代表沒問題。

如果真的有未知個案因其它原因在醫院留醫，醫院內有小型伊波拉疫症爆發的機率反而會較高。一般人都以為醫護人員最注重衛生，錯覺而矣，注重不代表明白知曉，更不代表會嚴格執行，看年中有不少宗ＶＲＥ，ＣＲＥ等等末世惡菌的爆發，該心領神會矣。

只要注重衛生，香港巿民沙士也頂得住，小小伊波拉何患之有。

看了令老夫發笑。如臨大敵, 更似防生化襲擊的配備。

可知穿時容易脫時難，缷脫裝備是嚴謹的。

一不小心，遺害更大。

神奇的手術室

剛說完伊院的手術室，看到人民網上一篇文章加貼圖，不禁莞爾．

人民網是國內的官方網站，有其權威性，這樣一篇文一幅圖贏得無數 Like．

煽情的報導，當然容易賺人熱淚，但仔細看，用心想，不難看出箇中破綻．

腦部生長多處腫瘤，還做三十二小時六種手術，真是當街市肉檔販子左一刀右一刀隨意切割吧．想想腦有多大，手術完了，留下來的腦組織還有多少？健全的機能還有多少．

多處腫瘤，該是惡性，如此大張旗鼓大刀闊斧，為實習？為賺手術費？為病者？為家屬？老夫覺得有點匪夷所思．神奇地就算是良性的，手術過後，病人也該完了．

國內能人真多，腦外科手術，六種手術，只需八個器械，委實太利害，大概都是手到拿來物盡其用，

做完手術後醫生不顧衛生不理儀態，累得直接躺在地上．那他們完成手術前的狀態該是怎樣，可以一絲不苟，毫無差錯的執行所需步驟嗎？

不是說三個外科醫生六個麻醉醫生，還有巡迴護士嗎，其他的那裡去了？其他的沒有用生命拯生命？

手術室是一個絕對清潔的地方，就是手術後也不會更不該把東西隨地丟，亂七八糟的．在手術室內換上拖鞋是有可能的，但絕對不會露出腳趾襪也不穿一對的．

看手套多清潔，新的一樣．雖然累，為了展示勝利的Ｖ手勢，換對新的手套也是應該的吧．戴上口罩休息多辛苦，既然可不顧規矩躺在地上，何不舒舒服地把口罩拉開，暢快地呼一口自由的空氣．

都說國內甚麼都假，只有騙子真，權威做假也不是偶然事．

更神奇的是六月二十四日人民網這貼文已被消失，再找不到絲毫痕迹．

匪夷所思 - 跪著進行牙科手術

伊院手術室事故 - 禮崩樂壞

伊院手術室又生事故出醜聞，在老夫來說，這是意料中事，只爭來早與來遲吧．管理無能，人謀不臧，可刑不上大夫，受罪的只是病人．

手術室是醫院中設計最周到，程序最嚴謹，令人望而生畏，肅然起敬的地方；無論地域區隔，門牆柱角，地板天花，電源水源，燈光空調，儀器供給，感染控制，程序步驟，管理培訓，無不考慮周詳無微不至．未經訓練，不懂門路的進入手術室，就連該怎樣行也不知．老夫學生時初到手術室，真的是戰戰兢兢如履薄冰，一不小心走至不該到的區域，定必被當頭棒打臭罵一頓，在手術室受訓的十多星期，是老夫最提心吊膽的時光．

七八年前，手術室舊部門運作經理退休後，新升任的竟就是從未正式在手術室工作過的，當時曾引起一陣哄動，人人竊竊私語，都覺得這安排不可思議，大家都猜想這是阿諛奉承的報酬．

種惡恩得惡果，新部門運作經理上任不久之後，第一單她的部門事故發生了．

２００７年，手術室發生一宗消毒程序事件，有些員工把浸洗已消毒泌尿科用具的已過濾清水作消毒葯水，結果把已消毒的用具染污，再用到病人上．

２０１２年，手術室中用作儲存血液的雪櫃出故障，引致６８包血液報銷．

這次揭露的，是去年（２０１３）七月到十二月期間，用了過期的傷口縫合線為心臟科病人縫合傷口．

見到這樣的新聞，老夫不期然扼腕而嘆．手術室以至任何病區對儲存物品都有一套流程管理，定期檢定物品的有效限期；而查核有效期限（expiry date）和檢查包裝的完整更是最基本的護理程序；每次使用物品前這兩項程序都一定不可省略．別的不說，老夫替大學做分派口服葯物評估，學生如做漏以上程序，一定不合格，不能過關．

當然，這樣大的事故一定會有所謂的事故調查，但於事無補矣，調查得出結果大都歸究於前線員工的疏忽，系統的失誤，最終仍是是刑不上大夫．

老夫就是不明白，部門運作經理除了妥協奉承拍馬屁拍得舒服，除了瞞上欺下惡形惡相外便無其它責任？

以老夫所知，手術室中的手術排程，手術間使用率管理；監督手術室的醫療品質和安全作業；相關儀器設施，附件及其它用料的管理；清潔衛生管理；感染控制；環境與人員的管理；相關項目的統計分析；教育培訓；政策指引；醫院的其它事項等等，莫不都是部門運作經理的責任．

手術室這幾年發生的幾宗事故，部門運作經理竟然可置身事外，好官我自為之，只反映出伊院高層要的是唯唯諾諾的經理，言聽計從是員工考核的唯一標準．

當然，也顯示出手術室已經禮崩樂壞，專業不再．

瞳孔大小 PUPIL SIZE

老夫初入行，在病歷上見到PEARL時，不知是什麼葫蘆賣什麼葯，怎麼人人都有珍珠要記錄，經多方查聽始知是［瞳孔等大並有對光反應］（pupils equal and reactive to light）的簡寫．

在內科時，老夫不時會遇到有尖針瞳孔（pin-point pupil）或大瞳孔不醒人事的病人；之後到腦外科工作，最常見的是大小瞳孔（anisocoria）或瞳孔散大（dilated pupil），偶爾也會見到瞳孔收縮（constricted pupil）的．當然，每個辭世病人的瞳孔都是固定和散大（fixed and dilated）

瞳孔跟血壓，脈搏，體溫，呼吸，還有後來的第五生命特徵：疼痛，和護理觀察有著不可分離的關係，不同的病患有著不同的瞳孔狀況．檢驗瞳孔大小（pupil size）及對光反應（reaction to light）是醫護的日常工作，本該駕輕就熟盡在掌握，無奈很多護士如老夫般不求甚解，只是知其然而不知其所以然，有些甚至視之為例行公事，掉以輕心．

要認清瞳孔的反應，先要知道一些有關瞳孔的生理解剖．

西方人黃眼珠藍眼珠，東方人黑眼珠；這黃眼珠藍眼珠黑眼珠便是圍著瞳孔有色素的部份，叫虹膜（iris）．虹膜是由不同的組織形成，這包括下述的括約肌．

人類的瞳孔（pupil）是在眼球前一圓形讓光線通過的開口（aperture），由括約肌（sphincter muscle）控制開口大小；括約肌包括兩組不同的平滑肌（smooth muscle），這兩組平滑肌分別為環形（circular）的瞳孔括約肌（sphincter pupillae）和放射形（radial）的瞳孔開大肌（dilator pupillae）．當環形的瞳孔括約肌接到指令收縮時，瞳孔便會縮小；當放射形的瞳孔開大肌收縮時，瞳孔便會擴大．

瞳孔的張大與收縮，只是些微不足道，不為人知的動作，可是卻動用了十二對腦神經（cranial nerves）中的視覺神經（optic nerve），動眼神經（oculomotor nerve）和三叉神經（trigeminal nerves）；並受到交感神經（sympathetic response）或副交感神經（parasympathetic response）的支配．這是個複雜的過程，老夫不求甚解不了了之，還長話短說好了．

當光線經瞳孔抵眼底視網膜（retina），光的神經脈衝（nerve impulse）由視覺神經（optic nerve）傳遞至中腦（midbrain）上部的頂蓋前核（pretectal nucleus），由此傳送到埃韋二氏核（Ediner-Westphal nucleus），再經動眼神經（oculomotor nerve）的副交感纖維（parasympathetic fibres）剌激瞳孔括約肌（sphincter pupillae）收縮，完成整個瞳孔縮小的動作．

當光線漸暗，神經脈衝經視網膜由視覺神經（optic nerve）傳遞至間腦（diencephalon）下視丘（hypothalamus）的神經元（neurones），從這裡開始曲折的旅程，經腦幹（brain stem）至脊髓（spinal cord），下降至肺尖（Apex of lung），迴轉跟內頸動脈（internal carotid）並排向上從眶下裂（inferior orbital fissure）進入頭臚（skull），最後經三叉神經剌激瞳孔開大肌（dilator pupillae）收縮，完成交感神經（sympathetic）的瞳孔張開的動作．

寫完瞳孔擴張及收縮的解剖及生理機制，該開始說臨床的問題．

一如前述，交感神經和副交感神經系統，加上視覺神經，動眼神經，三叉神經控制了瞳孔的大小，任何情況下如它們受到外界影响，便會引致瞳孔不正常的大或少，對光反應遲緩．

很多葯物對瞳孔大小有影响，尤其是服用葯過量．

可引致瞳孔擴大（Mydriasis）的葯物有反副交感神經生理作用葯（anticholinergic drugs），例如阿托品（atropine）；苯二氮卓類（benzodiazepines），例如地西畔（valium）, 安定文（ativan ）；興奮劑（stimulants)，如迷幻葯LSD, 可卡因cocaine, 安非他明amphetamines；抗抑鬱劑（antidepressants），比如百憂解（prozac）；含抗組織胺（antihistamines）的傷風咳潄葯（cold & cough preparation）比如苯海拉明Diphenhydramine．此外，吃了毒菇（poisonous mushrooms）瞳孔也會擴大．

可引致瞳孔瞳孔收縮（Miosis）的葯物主要是含鴉片類（opioid）的如海洛英（Heroin）, 可待因（codeine）, 嗎啡（morphine）等．酒精（alcohol）或常見於農葯及殺蟲劑中的有機磷酸鹽（Organophosphate）中毒也會引致瞳孔收縮．

老夫在內科常見的都是服葯自殺的大瞳孔和過量注射或服用白粉（海洛英）的尖針瞳孔道友．這類病人的左右瞳孔大小都是一樣的（bilateral），不應該有大細的分別．

除了葯物，其它一切對腦部或神經有影响的病灶，大都會引起瞳孔大小的變化．這包括腦瘤（tumour），中風（stroke），腦創傷（brain trauma）等．

當病灶大得足夠影响顱內壓（ＩＣＰ）而引起小腦扁桃體疝（cerebellar tonsillar herniation）或中心性天幕裂孔疝（central-transtentorial herniation）或是在腦橋出血（pontine haemorrhage）的情況下，病者雙瞳孔都會收縮，嚴重的會成針孔狀．這是由於腦橋（pons），下視丘（hypothalamus）受壓，交感神經（sympathetic）被抑制了，形成副交感神經（parasympathetic）一黨獨大．不要忘記副交感神經負責瞳孔收縮．

當病灶影响到一方面的交感神經纖維（sympathetic fibres），會引至相反方面的瞳孔不能擴大，相對較小．這是霍納症候群（Horner’syndrome），這症候群是包括了瞳孔縮小（其實是縮小後不能擴大），眼瞼下垂，半邊顏面無汗．這個診斷很重要，因可指出是腦幹，頸側或肺尖出問題．（請回看交感神經放大瞳孔的途徑）．

當動眼神經（oculomotor nerve）直接受壓；或因出血，腦瘤，創傷等原因以致顱內壓（ＩＣＰ）過高引起腦疝脫（uncal herniation），擠壓一方面的小腦幕（tentorium）輾轉施壓於動眼神經（oculomotor nerve），動眼神經被抑制，這時變成交感神經一黨獨大，會引至相反方向的（ipsilateral）瞳孔擴大．如顱內壓（ＩＣＰ）繼續增加，對側的（contralateral）瞳孔也會隨之而擴大，變成雙眼瞳孔一樣（bilateral）大．

當然，還有很多原因會影响瞳孔的大小，比如眼睛的疾病，腦神經的病變等等；此外，瞳孔對光的反應也可大書一筆，但老夫長話短說也寫了近二千字，心力交瘁了，就此擱筆，容後再續吧．