瞳孔大小 PUPIL SIZE

老夫初入行，在病歷上見到PEARL時，不知是什麼葫蘆賣什麼葯，怎麼人人都有珍珠要記錄，經多方查聽始知是［瞳孔等大並有對光反應］（pupils equal and reactive to light）的簡寫．

在內科時，老夫不時會遇到有尖針瞳孔（pin-point pupil）或大瞳孔不醒人事的病人；之後到腦外科工作，最常見的是大小瞳孔（anisocoria）或瞳孔散大（dilated pupil），偶爾也會見到瞳孔收縮（constricted pupil）的．當然，每個辭世病人的瞳孔都是固定和散大（fixed and dilated）

瞳孔跟血壓，脈搏，體溫，呼吸，還有後來的第五生命特徵：疼痛，和護理觀察有著不可分離的關係，不同的病患有著不同的瞳孔狀況．檢驗瞳孔大小（pupil size）及對光反應（reaction to light）是醫護的日常工作，本該駕輕就熟盡在掌握，無奈很多護士如老夫般不求甚解，只是知其然而不知其所以然，有些甚至視之為例行公事，掉以輕心．

要認清瞳孔的反應，先要知道一些有關瞳孔的生理解剖．

西方人黃眼珠藍眼珠，東方人黑眼珠；這黃眼珠藍眼珠黑眼珠便是圍著瞳孔有色素的部份，叫虹膜（iris）．虹膜是由不同的組織形成，這包括下述的括約肌．

人類的瞳孔（pupil）是在眼球前一圓形讓光線通過的開口（aperture），由括約肌（sphincter muscle）控制開口大小；括約肌包括兩組不同的平滑肌（smooth muscle），這兩組平滑肌分別為環形（circular）的瞳孔括約肌（sphincter pupillae）和放射形（radial）的瞳孔開大肌（dilator pupillae）．當環形的瞳孔括約肌接到指令收縮時，瞳孔便會縮小；當放射形的瞳孔開大肌收縮時，瞳孔便會擴大．

瞳孔的張大與收縮，只是些微不足道，不為人知的動作，可是卻動用了十二對腦神經（cranial nerves）中的視覺神經（optic nerve），動眼神經（oculomotor nerve）和三叉神經（trigeminal nerves）；並受到交感神經（sympathetic response）或副交感神經（parasympathetic response）的支配．這是個複雜的過程，老夫不求甚解不了了之，還長話短說好了．

當光線經瞳孔抵眼底視網膜（retina），光的神經脈衝（nerve impulse）由視覺神經（optic nerve）傳遞至中腦（midbrain）上部的頂蓋前核（pretectal nucleus），由此傳送到埃韋二氏核（Ediner-Westphal nucleus），再經動眼神經（oculomotor nerve）的副交感纖維（parasympathetic fibres）剌激瞳孔括約肌（sphincter pupillae）收縮，完成整個瞳孔縮小的動作．

當光線漸暗，神經脈衝經視網膜由視覺神經（optic nerve）傳遞至間腦（diencephalon）下視丘（hypothalamus）的神經元（neurones），從這裡開始曲折的旅程，經腦幹（brain stem）至脊髓（spinal cord），下降至肺尖（pex of lung），迴轉跟內頸動脈（internal carotid）並排向上從眶下裂（inferior orbital fissure）進入頭臚（skull），最後經三叉神經剌激瞳孔開大肌（dilator pupillae）收縮，完成交感神經（sympathetic）的瞳孔張開的動作．

寫完瞳孔擴張及收縮的解剖及生理機制，該開始說臨床的問題．

一如前述，交感神經和副交感神經系統，加上視覺神經，動眼神經，三叉神經控制了瞳孔的大小，任何情況下如它們受到外界影响，便會引致瞳孔不正常的大或少，對光反應遲緩．

很多葯物對瞳孔大小有影响，尤其是服用葯過量．

可引致瞳孔擴大（Mydriasis）的葯物有反副交感神經生理作用葯（anticholinergic drugs），例如阿托品（atropine）；苯二氮卓類（benzodiazepines），例如地西畔（valium）, 安定文（ativan ）；興奮劑（stimulants)，如迷幻葯LSD, 可卡因cocaine, 安非他明amphetamines；抗抑鬱劑（antidepressants），比如百憂解（prozac）；含抗組織胺（antihistamines）的傷風咳潄葯（cold & cough preparation）比如苯海拉明Diphenhydramine．此外，吃了毒菇（poisonous mushrooms）瞳孔也會擴大．

可引致瞳孔瞳孔收縮（Miosis）的葯物主要是含鴉片類（opioid）的如海洛英（Heroin）, 可待因（codeine）, 嗎啡（morphine）等．酒精（alcohol）或常見於農葯及殺蟲劑中的有機磷酸鹽（Organophosphate）中毒也會引致瞳孔收縮．

老夫在內科常見的都是服葯自殺的大瞳孔和過量注射或服用白粉（海洛英）的尖針瞳孔道友．這類病人的左右瞳孔大小都是一樣的（bilateral），不應該有大細的分別．

除了葯物，其它一切對腦部或神經有影响的病灶，大都會引起瞳孔大小的變化．這包括腦瘤（tumour），中風（stroke），腦創傷（brain trauma）等．

當病灶大得足夠影响顱內壓（ＩＣＰ）而引起小腦扁桃體疝（cerebellar tonsillar herniation）或中心性天幕裂孔疝（central-transtentorial herniation）或是在腦橋出血（pontine haemorrhage）的情況下，病者雙瞳孔都會收縮，嚴重的會成針孔狀．這是由於腦橋（pons），下視丘（hypothalamus）受壓，交感神經（sympathetic）被抑制了，形成副交感神經（parasympathetic）一黨獨大．不要忘記副交感神經負責瞳孔收縮．

當病灶影响到一方面的交感神經纖維（sympathetic fibres），會引至相反方面的瞳孔不能擴大，相對較小．這是霍納症候群（Horner’syndrome），這症候群是包括了瞳孔縮小（其實是縮小後不能擴大），眼瞼下垂，半邊顏面無汗．這個診斷很重要，因可指出是腦幹，頸側或肺尖出問題．（請回看交感神經放大瞳孔的途徑）．

當動眼神經（oculomotor nerve）直接受壓；或因出血，腦瘤，創傷等原因以致顱內壓（ＩＣＰ）過高引起腦疝脫（uncal herniation），擠壓一方面的小腦幕（tentorium）輾轉施壓於動眼神經（oculomotor nerve），動眼神經被抑制，這時變成交感神經一黨獨大，會引至相反方向的（ipsilateral）瞳孔擴大．如顱內壓（ＩＣＰ）繼續增加，對側的（contralateral）瞳孔也會隨之而擴大，變成雙眼瞳孔一樣（bilateral）大．

當然，還有很多原因會影响瞳孔的大小，比如眼睛的疾病，腦神經的病變等等；此外，瞳孔對光的反應也可大書一筆，但老夫長話短說也寫了近二千字，心力交瘁了，就此擱筆，容後再續吧．