伊院手術室事故 - 禮崩樂壞

伊院手術室又生事故出醜聞，在老夫來說，這是意料中事，只爭來早與來遲吧．管理無能，人謀不臧，可刑不上大夫，受罪的只是病人．

手術室是醫院中設計最周到，程序最嚴謹，令人望而生畏，肅然起敬的地方；無論地域區隔，門牆柱角，地板天花，電源水源，燈光空調，儀器供給，感染控制，程序步驟，管理培訓，無不考慮周詳無微不至．未經訓練，不懂門路的進入手術室，就連該怎樣行也不知．老夫學生時初到手術室，真的是戰戰兢兢如履薄冰，一不小心走至不該到的區域，定必被當頭棒打臭罵一頓，在手術室受訓的十多星期，是老夫最提心吊膽的時光．

七八年前，手術室舊部門運作經理退休後，新升任的竟就是從未正式在手術室工作過的，當時曾引起一陣哄動，人人竊竊私語，都覺得這安排不可思議，大家都猜想這是阿諛奉承的報酬．

種惡恩得惡果，新部門運作經理上任不久之後，第一單她的部門事故發生了．

２００７年，手術室發生一宗消毒程序事件，有些員工把浸洗已消毒泌尿科用具的已過濾清水作消毒葯水，結果把已消毒的用具染污，再用到病人上．

２０１２年，手術室中用作儲存血液的雪櫃出故障，引致６８包血液報銷．

這次揭露的，是去年（２０１３）七月到十二月期間，用了過期的傷口縫合線為心臟科病人縫合傷口．

見到這樣的新聞，老夫不期然扼腕而嘆．手術室以至任何病區對儲存物品都有一套流程管理，定期檢定物品的有效限期；而查核有效期限（expiry date）和檢查包裝的完整更是最基本的護理程序；每次使用物品前這兩項程序都一定不可省略．別的不說，老夫替大學做分派口服葯物評估，學生如做漏以上程序，一定不合格，不能過關．

當然，這樣大的事故一定會有所謂的事故調查，但於事無補矣，調查得出結果大都歸究於前線員工的疏忽，系統的失誤，最終仍是是刑不上大夫．

老夫就是不明白，部門運作經理除了妥協奉承拍馬屁拍得舒服，除了瞞上欺下惡形惡相外便無其它責任？

以老夫所知，手術室中的手術排程，手術間使用率管理；監督手術室的醫療品質和安全作業；相關儀器設施，附件及其它用料的管理；清潔衛生管理；感染控制；環境與人員的管理；相關項目的統計分析；教育培訓；政策指引；醫院的其它事項等等，莫不都是部門運作經理的責任．

手術室這幾年發生的幾宗事故，部門運作經理竟然可置身事外，好官我自為之，只反映出伊院高層要的是唯唯諾諾的經理，言聽計從是員工考核的唯一標準．

當然，也顯示出手術室已經禮崩樂壞，專業不再．