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2014年7月6日 星期日

伊院手術室事故 - 禮崩樂壞

伊院手術室又生事故出醜聞,在老夫來說,這是意料中事,只爭來早與來遲吧.管理無能,人謀不臧,可刑不上大夫,受罪的只是病人.

手術室是醫院中設計最周到,程序最嚴謹,令人望而生畏,肅然起敬的地方;無論地域區隔,門牆柱角,地板天花,電源水源,燈光空調,儀器供給,感染控制,程序步驟,管理培訓,無不考慮周詳無微不至.未經訓練,不懂門路的進入手術室,就連該怎樣行也不知.老夫學生時初到手術室,真的是戰戰兢兢如履薄冰,一不小心走至不該到的區域,定必被當頭棒打臭罵一頓,在手術室受訓的十多星期,是老夫最提心吊膽的時光.

七八年前,手術室舊部門運作經理退休後,新升任的竟就是從未正式在手術室工作過的,當時曾引起一陣哄動,人人竊竊私語,都覺得這安排不可思議,大家都猜想這是阿諛奉承的報酬.

種惡恩得惡果,新部門運作經理上任不久之後,第一單她的部門事故發生了.

2007年,手術室發生一宗消毒程序事件,有些員工把浸洗已消毒泌尿科用具的已過濾清水作消毒葯水,結果把已消毒的用具染污,再用到病人上.

2012年,手術室中用作儲存血液的雪櫃出故障,引致68包血液報銷.

這次揭露的,是去年(2013)七月到十二月期間,用了過期的傷口縫合線為心臟科病人縫合傷口.

見到這樣的新聞,老夫不期然扼腕而嘆.手術室以至任何病區對儲存物品都有一套流程管理,定期檢定物品的有效限期;而查核有效期限(expiry date)和檢查包裝的完整更是最基本的護理程序;每次使用物品前這兩項程序都一定不可省略.別的不說,老夫替大學做分派口服葯物評估,學生如做漏以上程序,一定不合格,不能過關.

當然,這樣大的事故一定會有所謂的事故調查,但於事無補矣,調查得出結果大都歸究於前線員工的疏忽,系統的失誤,最終仍是是刑不上大夫.

老夫就是不明白,部門運作經理除了妥協奉承拍馬屁拍得舒服,除了瞞上欺下惡形惡相外便無其它責任?

以老夫所知,手術室中的手術排程,手術間使用率管理;監督手術室的醫療品質和安全作業;相關儀器設施,附件及其它用料的管理;清潔衛生管理;感染控制;環境與人員的管理;相關項目的統計分析;教育培訓;政策指引;醫院的其它事項等等,莫不都是部門運作經理的責任.

手術室這幾年發生的幾宗事故,部門運作經理竟然可置身事外,好官我自為之,只反映出伊院高層要的是唯唯諾諾的經理,言聽計從是員工考核的唯一標準.

當然,也顯示出手術室已經禮崩樂壞,專業不再.











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