餵食喉插入肺

老夫前文說過，插胃喉是一令人提心吊膽的程序，稍有失誤，輕則會引致肺炎，重則會弄出人命。

http://bwcwj03.blogspot.hk/2013/11/nasogastric-tube-insertion.html

又一宗胃喉插錯入肺的醫療失誤，病人當然不治。

據報導負責插喉的護士有一定年資，這［一定年資］真是可圈可點，什麼是一定年資？註冊後多少年才是有［一定年資］？

此外，有［一定年資］並不表示就掌握程序，不等於插胃喉技術純熟。老夫前文也分析得很清楚［插胃喉是簡單護理程序，都是由護士學生或年資較低的護士負責，有經驗的護士不屑為之．學生通常還未掌握到當中竅門便已晋升，低級的還未提升自己的技術水平便又有新人換舊人，於是插胃喉這門手藝永遠都是由缺經驗人士負責］，有一定年資的只不過代表可以儘量避免負責這高危程序吧。

報導又說當日插胃喉後有照Ｘ光，但負責睇片的年青醫生並沒發現胃喉插錯入肺。老夫又要認叻了，老夫早說過［任何機制如無人的認真配合，只是裝飾而不切實際］。人性隱藏醜惡，趨向馬虎懶散，再好的機制不注重人格的培養也是徒然。

2005年英倫一項研究統計中指出，一百宗胃喉事故中，有四十五宗是因看錯Ｘ光影像而起的。看Ｘ光片去確保胃喉位置是件容易的事，胃喉是在橫隔膜（Diaphragm）上，或是在橫隔膜下不難分開吧；誇張點說，盲既都睇得出。那些看片失誤的醫生，大概以為照Ｘ光的目的是核實胃喉是插入了人體，而不是確保胃喉是插到胃裡。

醫管局常說［對事不對人］，這行事方針，管理政策實在有檢討必要。

老夫仍在位時，在準備認證（Accreditation）過程中，曾提出插胃喉要做檢定標準（Credentialing），經檢定後在檢定標準名單內的才可獨立運作插胃喉，即時引來哄堂反對聲，大家都認為插胃喉是基本的護理程序，無須小題大做。矮化之，輕視之的後果，還得要病人來承受。

風水佬呃你十年八年，老夫說的，很快便見功，真是高下立判。