對抗血壓高

老夫聊發少年狂，豬年剛開始，一連進修了兩個課程，一是有關葯物失誤，另一是高血壓的基層治療，以老夫的修為，自然輕易過關。

兩個課程的內容，都是為醫生而設，老夫在此不想多說，只是當中提到高血壓的非葯物治療，頗值得分享。

注意日常起居飲食並作相對的調整，對血壓高患者非常重要。建議針對飲食（DASH – 德舒飲食），低鹽（鈉），運動和減輕體重四方面。

（一）德舒飲食DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

多吃高鉀質、鎂質、鈣質的食物及低脂奶類和食用纖維食品。多全穀物、家禽、魚、果仁；少脂肪、少紅肉、少甜食及少添加糖飲品。對高血壓人士而言，這飲食方法可分別降低收縮壓（俗稱上壓）10mmHg及舒張壓（俗稱下壓）5mmHg。正常人士亦可減低血壓高的風險。

腎病患者因未必能將鉀質有效排泄，所以對得舒飲食需要作出調節。

詳情可參考；https://www.health2sync.com/blog/post/20161027/dash-diet-healthy-eating-to-lower-your-blood-pressure/

（二）低鹽（鈉）

世界衛生組織建議每日鹽份攝取量不多於5克（約一茶匙），這標準很難符合，相信大部份香港人都超標，但為健康著想，實在不應該攝取太多鹽。

低鹽餐對頑固性血壓高尤其有效，可降低血壓約2～8mmHg。

（三）運動

恆常運動，不要一暴十寒。每星期最好不少於五天運動，每次不少於30分鐘。

上了年紀的，也不用做什麼劇烈運動，建議快步行或游泳。

恆常運動可降低血壓4～9mmHg。正常人士亦可減低血壓高的風險。

（四）減輕體重

要減肥，自不然又少不了注意飲食和運動。

每減體重十公斤，血壓可降低5～20mmHg。減得越多，效果越好。但也不用強求標準體重。

據說，上了年紀的人中間徧肥一點無妨，人總要有些儲備，萬一病倒吃喝有問題時，身體還有儲備運作。

計計數，如果做齊以上四項，無需食葯，降低血壓二三十度等閒事，是否很樂觀？

血壓高漫談

痛風 - 檸檬汁和蘋果醋

春節過了一半，過時過節不外乎吃喝玩樂，春節更加上團聚和拜年。活動紛繁，老夫頹敗的身軀那堪頻撲，多麼渴望寧心瞑目，期待璀璨歸於平淡。

年青時老夫過的是農曆新年，如今年紀老邁不想過新年。新的一年意味著又長一歲，多難受，還是度春節好。

老夫患有急性痛風二十多年，大概每一兩年發作一次，每次最多為禍個多星期，買點西葯止痛自療，不吃高危食品便可。去歲卻因吃喝玩樂，折磨了老夫大半年，由年頭開始一發不可收拾，斷斷續續的肆意摧殘老夫，期間雖滴酒不敢沾唇，宴食未能盡興，徧不能遠離病魔。控制飲食已無功效，又不願長期服食葯，苦無對策下只好臨急抱怫腳，尋求民間食療秘方。

坊間的秘方千奇百怪，大都是繁複不易跟從，既要張羅又要製弄，且不知成效如何，不被痛風痛死也會被秘方煩死。幸好有偉大的互聯網，千辛萬苦機緣巧合下，找到一方便依從且容易持之以恆，看似是對症下葯的食療，抱著一試無妨的心態，結果纏擾多月的痛風不葯而癒。是巧合？是有效？老夫真的不知。

既然不知便該試它一試，又是吃喝玩樂的春節，姑且以身法，由團年到團拜，呼朋引類呼盧喝雉，美酒佳餚不避，大魚大肉不拘，如此寫意日子過了多天還能來去自如，不因痛風蹣跚，免了痛風煎熬。毫不懷疑是拜秘方所賜。

這秘方也無特別，每天早晚喝檸檬汁和蘋果醋，份量因人而異。老夫為求方便，把多個檸檬榨汁放到冰箱結成檸檬冰粒，每早兩粒或開水，或檸啡，或檸樂，不一而足。晚上則兩粒檸檬冰加蘋果醋開水。

最好是未經過濾和巴士消毒，含有母親的蘋果醋 (unpasteurized, unfiltered, with the mother）。這類蘋果醋大型超市有售，老夫則是網購大量入貨。

這柲方自有其理論，老夫不想在此討論，不轉述。對此食療網上自有不同意見，大都是表達使用後的成效，有效者多；也偶有表示無用。不像其他秘方，檸檬汁和蘋果醋，就算不是痛風，也有消脂瘦身，增強免疫力之效，飲之有益無害。

大海茫茫，呼天不聽叫地不聞時，何妨緊抱殘枝當水泡。

醫療事故 9/2018

伊利沙伯醫院9月發生醫療事故，一名嚴重急性肺炎及呼吸衰竭、需吸高濃度氧氣男病人轉送至深切治療

部期間，氧氣樽無接駁膠囊復蘇器（氣泵），令病人轉房期間未能吸入高濃度氧氣，抵達深切治療部後一度心跳停頓，其後死亡。調查委員會昨公佈結果。老夫對調查的結果和建議很不以為然，有如下意見，公佈中說到：

（一）起因是參與急救的護士對處理突發情況經驗較淺。這是起因？經驗不足與不按指引不跟既定程序是兩回事。如果一切做足，運送途中病人情況突然變壞，護士不察覺或措手不及不知應變，那可能是經驗不足。但有核對清單而不用，不跟指引，這是無知，懶散，疏忽或托大，跟經驗完全扯不上關係。老夫真想知那護士年資是多少？

（二）委員會認為即使沒有發生事故，病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。這是自其說，是護短的說話，也是廢話。［可能沒有顯著分別］，換句話說，亦即可能會有分別。如果預期臨床結果沒有分別，那為什麼還要送到成本昂貴的深切治療部，浪費了寶貴的一張床？唯一理由是送到深切治療部，結果可能有好轉，有分別！

調查結果用上［可能］這些模稜兩可的虛字，這報告是不及格的！

（三）委員會建議醫護人員運送情況危殆的病人前，須檢查及記錄所需儀器，同時要先盡量穩定病人病情。不知這委員會是怎樣去調查，調查些什麼？委員會不知伊院早在2011年已經有內部運送病情危殆病人的指引及核對清單嗎？

這建議是轉移視線避重就輕。有指引及核對清單而不依，報告就應該轉調。針對不依指引，有法不依的行為而作出建議。

（四）如有困難應向其他較資深同事求助。事故是發生在晚上十時，據老夫所知，病房一定會通知夜更護理主任調動支援人手；護理主任應該知道護士的年資，亦有責任了解病房及病人的狀況，作出相應安排。

建議的所謂向其他較資深同事求助，事實上已經做了，但護理主任是否充份執行其職責，報告沒提及，可能委員會調查不徹底，不知這程序吧。

調查委員會是由一些職位高年資深的人士組成，包括醫生，護士或其他職級。曠日持久的做出一份如此差勁的調查報告，如果不是奉旨敷衍了事，故意大事化小欺騙市民，就該是無知無能。無論是什麼，就是這樣的一班人去把持管理，統治醫院及醫管局，難怪香港的醫療日差一日。

不是閒話

當時下的護士仍在咎病醫院政策，護理技巧；在爭論誰偷雞躲懶，誰諂媚奉承，誰聯群結派；仍在口誅筆伐作年代之爭，可有人研究談論被照顧者的心理情懷？老夫未之見也！

當人人侃侃而談同理心，可曾想過怎樣才是真的同理心，護院大學等機構可曾有過像樣的人文教育？

人人都奢談心身社靈，但人人都沉淪在自己的圈子裡，人人都是夏蟲井底蛙吧！

可曾想過問病人狗隻的名字？有否耐心聆聽過瑣事？可有真心的跟病人閒話家常？沒有！一定沒有，因為忙。但為什麼這樣忙，忙為了什麼，為誰忙？

一篇好文章抵得上好幾小時堂而皇之的課程。以下是一篇值得分享的好文章。微不足道的無聊事，卻發揮意想不到的效力，為啥？好好欣賞解讀鍾教授這文章吧。

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《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine）是世界上最權威的醫學雜誌，雜誌有電子版，日前友人傳來的一篇文章，發人深省。

德克薩斯州名校Baylor College of Medicine的教授撰文，憶述自己初當實習醫生時，巡房報告病歷時提及病人養了一頭狗。主治醫生問他：「狗叫甚麼名字？」

實習醫生摸不着頭腦，心想：「狗有些病能傳染人，問病時問一下病人有沒有飼養寵物是必須。可是狗的名字和病人的診斷與治療又有甚麼關係呢？」

主治醫生吩咐他回到床前再問清楚，原來狗的名字叫Rocky。自此之後，實習醫生和這位病人的關係就不一樣了。實習醫生這才明白，主治醫生在告訴他，穿着病人服卧在床上的，不僅僅是個患了病的軀體，也是個有血有肉的人。

作者提到一位心臟衰竭的老太太，只是相信另類療法和自然療法，認為西藥有毒，硬是拒絕吃藥。直到作者肯花點時間坐在她床邊，聽她囉囉唆唆地述說來自智利的礦石和來自象牙海岸的仙草的神奇功效，才建立了互信，老太太終於願意試服西藥。

另一位病人是墨西哥人，實習醫生早上巡房時見到他在看西班牙語的電視肥皂劇，就按劇情答了幾句嘴。這病人原來是非法移民，擔心不能得到適當的治療。作者相信，就是因為這幾句不關痛癢的閒話，病人才願意將身份和盤托出，讓醫生替他爭取。

幾句閒話，往往能打開病人的心扉。

大家或會問，候診室滿滿都是病人，哪裏還有時間和病人閒話家常？

Professor William O'Dwyer是我的內科啟蒙老師。當年他教誨我們：「跟病人聊了兩三分鐘，但令對方感到你有空聽他訴說一整個早上，這就是臨床的藝術！」

蘋果日報：鍾尚志教授

肥豬肉的平反

http://www.bbc.com/future/story/20180126-the-100-most-nutritious-foods

繼英國醫學雜誌 (BMJ) 中一篇研究文章對抗生素療程作出翻天覆地的辯証後，英國媒體 BBC 也不遑多讓，發表了世界100 大最有營養的食物，令人詫異的是肥豬肉竟打入了前10 名之列，排得第8。這無異替肥豬肉平反了［不健康］的惡名。

BBC指出，肥豬肉含有豐富的維他命Ｂ及鐮物質，而不飽和脂肪含量比牛肉及羊肉更高；有新加坡的營養師指出肥豬肉含有大量油酸和60%不飽和脂肪，對人體心臟，皮膚和血管有益，同時更有效調節荷爾蒙。

一向以來，肥豬肉很油膩，膽固醇高，對心臟和血管有壞影響的概念已深入民心，無須專業人士勸誡，大部份人對肥豬肉都只敢淺嚐即止，甚至敬而遠之。BBC這調查報導，真是替老饗打了支興奮劑。老饗愛吃，用豬油烹煮的食物特別香特別可口美味，老饗以後不用又愛吃又怕吃這樣矛盾了。

老夫不求甚解，對甚麼飽和脂肪，不飽和脂肪，反式脂肪 (trans fat)，高密度脂蛋白膽固醇 (HDL)，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL)都是一知半解。一向以來，只記著 (1) 高密度脂蛋白膽固醇是好膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇是壞膽醇 (2) 好膽固醇可幫助減少壞膽固醇 (3) 飽和脂肪和反式脂肪都是低密度脂蛋白膽固醇的禍首，而不飽和脂肪是高密度脂蛋白膽固醇的使者 (4) 最壞的是反式脂肪，（雖然反式脂肪也是不飽和脂肪）他不僅增加壞膽固醇，更可惡的是減少好膽固醇。

老夫課堂上講習時，為使學員易理解和記憶，會把血管比喻為坑渠，壞膽固醇比作堆積的垃圾，好膽固醇是清道夫。坑渠有垃圾不足為怪，也不可怕，因有清道夫去清理，最可怕的是堆積垃圾時又把清道夫趕走，反式脂肪便是扮演這角色。

天然食物中，反式脂肪含量所佔百分比很少；大量由植物油加氫提煉的油中，由於氫化不完全，反式脂肪的含量很高。幸好是很多國家已禁止含反式脂肪的食物，美國是其一。

最後要說的，根據統計研究，現今心血管病增加的原因是人們多吃糖（碳水化合物）。由於怕吃脂肪，自然會另覓代替品，於是食糖（碳水化合物）量大增，自然體重也大增，自然心血管病也大增。於是碳水化合物取而代之成為心血管的第一號殺手。

高血壓新定義

新鮮熱辣的新聞報導，美國心臟病協會更新高血壓定義，由以往的140 (收縮壓)/90 (舒張壓) mmHg 收緊至   130/80 mmHg 即為高血壓。

幾十年來的標準一下子被打破，老夫看後即時想到的是醫生發達了，老夫敢說，香港很快會跟從這指引，可以斷定，更多人會因高血壓而惶惶不可終日，只好送錢給醫生買個心安。

據報導血壓  130/80 mmHg不表示要即時食藥，只是讓患者知道已亮黃燈，必須降低血壓。

不吃藥但可以降低血壓，老夫懷疑有多少人知道竅門，有多少人能得其法。對血壓的定義老夫無緣置喙，只好野人獻曝談談不藥而降血壓的法門，表列如下：

１    經常運動。無須劇烈運動，每天步行30分鐘已可把血壓降低，當然，更多的運動更好

２    不吸煙／戒煙

３    少飲酒

４    食用少鈉，多鉀，多鈣，多鎂的食物

５    少咖啡因

６    少糖／精制碳水化合物

７    多食草莓，黑朱古力（巧克力）

８    減肥

９    學習舒緩壓力的方法／深呼吸／冥想／打坐

都不是天方夜談的方法，難的是決心與恆心吧。

漫談血壓高　Hypertension

3C 型糖尿病

糖尿病有一型，二型兩大類，已是眾所周知，事實上糖尿病還有妊娠型等其它的分類。 

關於糖尿病，近日有一很熱門的話題，就是３c型糖尿病。老夫見識少，也是在這個月見到報導後才對３c型糖尿病有所認知。

３c型糖尿病又叫外分泌胰腺糖尿病（Diabetes of the Exocrine Pancreas），是由於胰臟受到損傷後［例如胰腺炎，胰腺腫瘤或胰臟手術等］產生胰島素的能力受到影响所致。 

研究指出，因３c型糖尿病發病期多是在成年後，臨床上常被誤診為二型糖尿病，以致大部份病患得不到正確的治療。３c型糖尿病的治療方法是給予胰島素而非像二型糖尿病般的口服糖尿藥，此外還需要保充消化酶（digestive enzymes）。

正確的斷症關乎正確的治療，美國糖尿病學會的糖尿病治療指引2017年修訂版，也把外分泌胰腺糖尿病（３c型糖尿病）包括在外分泌胰腺病（diseases of the exocrine pancreas）的類別之下。

 不說了，茲把糖尿病治療指引2017年修訂版奉上，有興趣的自己慢用。

胡言亂語話糖尿 Diabetes Mellitus

抗生素療程

老夫入行以來所接受的教育和對抗生素的認知，如需要服用抗生素，都必須完成整個療程，以減少細菌產生抗葯性的機會。

這不單是老夫的認知,無論世界衛生組織(WHO)，美國的疾病控制中心(CDC)，澳洲,加拿大等地方都有相關的指引，英國更把有關知識納入中學的課程。

但本年七月在英國醫學雜誌(BMJ)中的一篇研究文章，對抗生素療程的說法引來天翻地覆的辯證。英國專家認為規定完成整個抗生素療程的觀念，才是細菌產生抗葯性，惡菌橫行的罪魁禍首。有關研究指出，無證據顯示提早停服抗生素跟細菌變種有直接關係；相反研究指出，細菌面對抗生素越久，產生抗葯性越強。專家更呼籲停止傳遞［完成療程］的訊息，指出 [病人只要覺得好了，還是停止繼續服用抗生素為妙。]

關於病菌產生抗葯性的原因，當中提到目標選擇（Targeted Selection） 和附帶選擇（Collateral Selection）的理論。少數細菌如肺癆菌，淋病菌等的抗葯性產生是目標選擇外，大多數的惡菌形成都是基於附帶選擇。為減少［附帶選擇］的抗葯性產生，還是用葯時間越短越好。

詳情不說了，有心人自己看附件好了。

老夫認為這才是科學，科學就是可以隨時被推倒的，可是幾十年根深柢固的理論霎時被顛覆了，又情何以堪呢？而何時可停服抗生素，是基於病的人的主觀感覺和決定，病人至上，真是大快人心。

［抗生素抗葯性對美國的威脅, 2013］（Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013）https://bwcwj03.blogspot.hk/2013/09/2013antibiotic-resistance-threats-in.html



進退唯艱　抗生素 https://bwcwj03.blogspot.hk/2010/12/antibiotics.html

學而不及，猶恐失之

又要為香港大學專業進修學院［登記護士轉註冊護士課程］做一年一度的臨床全人護理評估（Total Patient Care Assessment），老夫第一個評估就在風風兩雨中的聯合醫院進行。

結果，應該歷時五小時的評估，不足一小時便被腰斬了。

一開始，學生在交代病人情況時便露出馬腳，要點交代得馬虎不利落，更甚的是對醫學上好幾個簡稱如ERCP，PTBD，MRSA，ESBL都不認識。

問題在（一），明知要交更要被評估，竟然不主動去查找答案（二）不知這些簡寫所謂何物，又怎會對病案了解（三）不了解病案，又怎去制訂全人護理計劃，怎去護理病人。單是這病案交代，便足以令評估不及合格，但老夫宅心仁厚，還想給學生一個機會。

每位學生在評估前都有專責老師作臨床指導，這老師有否失職？

評估繼續，只見學生在接觸一個需要作［接觸傳播防護措施］(Contact Precaution) 的病人後，沒洗手便又去護理另一病人，這下子老夫當機立斷，即時腰斬評核試，召見學生解釋及與予不合格。

可能是做慣登記護士不用腦，習慣流水作業式的工作；也不思進取，無求知的精神。醫護這行業日新月異，不願學習新知識，苟日新，日日新的話，一定會落後，只會害人累己。

ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography 內視鏡逆行膽胰管攝影

PTBD: Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage 經皮經肝臟膽汁引流

MRSA: Methicillin Resistant Staphylococcus Aureas 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

ESBL: Extended Spectrum Beta-lactamases 超廣效β-內醯胺酶

伊院開錯腦

老夫在伊院腦科工作七年，從未遇過左右不分，應開右腦但開錯左腦的事故。

女病人右頭顱內動脈血管瘤出血，病況不可以說不嚴重。病人入院，詳細的身體及腦神經檢查是不可或缺的。粗略來分，右腦控制身體的左半部，左腦控制身的右半部。病灶在右面，身體左半部份自然備受影響，無需腦外科的專科醫生，就算是實習醫生，也很容易診斷為右腦顱內出問題(伊院腦外科是不收實習醫生的)。醫生會不看病歷，不看病徵，單看造影嗎？電腦掃描等造影只不過是更精準地顯示出病灶的位置，高永文所謂的［錯誤來自源頭，醫生看病人造影檢查時已看錯左右］不攻自破。

不是強調團隊精神，不是強調交叉核對嗎？怎可能一人決定一切？其他醫生呢？護士呢？他們去了裡？都是專業人士，都是有識之士呀！怎可能左右不分？只要仍有一個人有警覺性提出質詢，意外便不可能發生。

上有政策，下有對策，什麼暫停核對程序(Time Out)，都是交功課的門面功夫，老夫覺得是整個團隊的責任，人人都得過且過，人人都少做少錯，更多的政策和程序都是徒然。

不過是一個人的大意，便戳破了醫管局的神話。

高永文雖是骨佬（骨科專科），但這只是醫科的ＡＢＣ，他竟然也不大了了，看來他的醫術也不怎高明。濫竽充數，不懂行政，不擅行醫，可以休矣。

道不同不相為謀

上星期還只是說［思退］，豈料今天已成為事實。又失業了，老夫今天向院舍辭職，因仍在試用期，一星期後生效。下星期上班該無所事事，面壁五天。

以老夫性格，退了休就不該再工作；無須大義凜然說理想，但接受聘任之餘，也該做得開開心心，有違自己意願，不合自己原則的工作，不做也罷。

導火線是肺癆病，即肺結核。事緣前天傍晚老夫已放工，院舍接到容鳯書診所的電話，說一院友的痰液塗片顯微鏡看不到有抗酸性菌（sputum smear x AFB），可是痰液培養卻顯示出肺結核菌 (sputum culture x AFB)。老夫管理傳染病隔離病房近十年，一聽報告便知龍與鳯，立刻電話指示把這院友隔離。

根據衛生署的指引，所有患上空氣傳播疾病的院友，都要送院治療，直至化驗檢查為陰性時才可回院舍生活。老夫於是指示護士安排院友到急症室。此時剛好有聯合醫院的到訪醫生(visiting MO)在，便請求她寫轉介信，怎料她知道痰液塗片是陰性，便說這並不是開放性肺結核(open TB)，無須送院。

此路不通，護士便電話聯絡院長請求指示 (院長也是醫生），豈料換來的是同一決定，痰液塗片是陰性，並不是開放性肺結核，無須送院。

老夫知道此決定後，頓感無能為力。以老夫的認知，基於很多原因，痰液塗片找抗酸性菌的成功率不高，有百分之五十的機會是看不到抗酸性菌。為增加準確度，通常做法是要連續做三個樣本，每個樣本的採集最少要相隔八小時；而痰液培養的結果是更有診斷性的。換句話說，就算塗片是陰性，如果痰液培養是陽性，也可以診斷為患上活動性肺結核 (active TB)。奇怪的是無論世衛或美國的疾控中心（CDC）都不用 (open TB) 而只分類為潛伏性肺結核 (latent TB) 和活動性肺結核 (active TB)。

更可笑的是院舍比較像樣的，有抽氣通風較好的所謂［隔離室］己安排住上女院友，嫌煩下也不作相應調配，而把這［不是開放性肺結核］的院友安排到四面是牆，無抽氣不通風連窗也無一個的［隔離室］過夜。

一宿無話，昨午開會時，院長仍堅持此院友並非患上開放性肺結核，無須送院留醫，老夫不得不反駁他，並付上醫學文件作證，院長只看不語。

下午，安排院友到診所覆診，診所二話不說，送他入院留醫。事有湊巧，入住的竟是老夫以前管理的隔離病房。今午，老夫打電話到病房探聽，證實了院友是患上活動性肺結核，而在伊院做的痰液塗片檢查也呈陽性。於是老夫把這消息轉告院長，順道遞上辭職信。老夫以一護敵二醫，雖又贏一役，可又掉了崗位。

在這上班不過月餘，卻一而再，再而三的遇到不符合自己標準的做法，加上院長的顢頇，老人院係咁既，無謂再摶了。不知為什麼，這個多月老夫身心俱疲，又不是什麼體力勞動的工作，卻沒一天不累，大概就是受這些無形的壓力所影響。

不做了，一可明哲保身，二可保命，算得上是上上的抉擇。

近日幾件宗事件，大概只是冰山一角吧，可已足以反映出護養院的水平，更可以看出部份醫生的質素，盡信醫不如無醫，信乎？