插鼻胃管 (Nasogastric Tube Insertion)

老夫做學生時，最提心吊膽最怕做的護理程序是插胃喉．嚴格來說，應該是插鼻胃管 (Nasogastric Tube)，因為除了經鼻孔外，胃喉可以經其它途徑插入胃內，簡單的如經口部插入，較複雜的有經肚皮插入胃內 (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy 胃造口)．下文所提的插胃喉全是關於插鼻胃管的．

提心吊膽的是因為胃喉插錯位置而不察覺的話，輕則會引致肺炎，重則會弄出人命．由無經驗人士操作，胃喉最常見的會捲進口腔或鼻腔內，最差的情況是插到氣管裡．

提心吊膽的是因為誤打誤撞，行內沒有對插胃喉這門技術真正有經驗有心得的可跟後進分享，可指導學生．畢竟插胃喉是一門手藝，可是前輩們都只會很公式化很理論的說教一番便算．公道地說，也許老夫未嘗遇到能人吧．

結果，雖然前面困難重重，學生們大都只是看一次做一次便算［滿師］，［滿師］後仍如老夫做學生時一樣全無信心，仍要誤打誤撞．幸運的是如今測試胃喉位置的指引機制完善了，但病者的苦難卻仍然存在．老夫常自忖，胃喉尿喉二者任擇其一，如不能幸免，老夫更抗拒胃喉．

歸根究底，插胃喉是簡單護理程序，都是由護士學生或年資較低的護士負責，有經驗的護士不屑為之．學生通常還未掌握到當中竅門便已晋升，低級的還未提升自己的技術水平便又有新人換舊人，於是插胃喉這門手藝永遠都是由缺經驗人士負責，更缺少傳承，這情況至今未變，最終受苦的還是病人．

網上看到一護生的博文，當中說及［來來去去插了不下五次，老師也出手了，還是不行，再交由主責護士試試。插了不下二十次，三人都試遍，最後讓順叔休息一下，等護士長遲陣兒再試。］匪夷所思的是竟容許短時間內插二十次，老師，主責護士也出手了但仍不成功．老夫在想像著病者的抗拒，護士的奮進與及病者鼻腔內黏膜的血肉模糊景像．這無疑印證了老夫上文所說的．

老夫雖不敏卻有自知之明，插胃喉是最普遍的護理程序，掌握不了只會羞愧人前，更使病人受苦，於是埋首鑽研，把解剖生理，心理，手藝融會貫通，結果自成一家，更曾為幾許病房解決無數困難過案，可惜肯受業的不多，為免技藝失傳，只好在此公開．

插胃喉首要的是知要插多深，要量度距離．大部份書本的指示都是由鼻孔至耳屏（Tragus）再至胸骨劍突尖（Xiphoid Process）．但差不多所有書本附圖的胃喉都是插至胃的中部以至底部．這是個迷思，劍突尖的位置大概只是與食道下端括約肌（Esophageal Sphincter）看齊．老夫對此量度也抱懷疑．幸好，有一些書本明確指出應量度到劍突尖及臍孔之中間處，也有一些說至劍突尖加四吋，老夫對這說法比較認同．

插喉時病人最好是坐著或半躺著，胃喉是在與面龐約９０度的方向推進，很多人是像挖鼻屎般的向上推，大概想把胃喉推進腦門吧．鼻孔是較敏感的地方，插喉前要盡量向病者解釋清楚，爭取合作．推進胃喉時手要穩定，不緩不急．

另一要訣是當感到胃喉抵病者咽喉食道口時（憑大約長度及手感），指示病者頭頸部向前屈，下巴抵胸口．一方面要病者合作吞口水，一方面把胃喉自轉１８０度及向前送，過了咽喉（Pharynx）這關，餘下的便不成問題，當胃喉至量度的長度抵胃部後，用膠布好好黏牢便可．

這裡有兩個動作要說明，一是頸部向前屈，主要是關上氣管的喉頭蓋（Epiglottis），減少胃管進入氣管的機會；想想急救插喉或人工呼吸時為什麼要把病者的頭頸外伸向後仰便知，插胃喉的姿勢正好相反．二是把胃喉自轉１８０度，胃喉是軟的彎的且有弧度，插進咽喉時彎位及胃喉尖一般是向外（口的方向），把胃喉轉向１８０度目的是把彎位及胃喉尖指向咽喉食道的後壁，方便進入食道．

此外還要膽大心細，不慌不忙，要堅定自己的信念，也使病者對自己有信心，病者若誓死與你對抗，必事倍功半．老夫憑此絕活，打遍天下無敵手．

最後要說的是測試胃喉的位置．一般都是抽液測試酸鹼度，再有懷疑則照Ｘ光．這指引無疑很理想，但缺少了對人性的認知．在英倫及威爾斯曾經有調查報告，指從２００５年起因胃喉錯插入肺，共有21 宗死亡及79宗嚴重意外的報告．而這共一百宗的事件當中，有45 宗是因錯看X光影像而起（當中包括 12 宗死亡個案）．在 2011年 3月ＮＰＳＡ（National Patient Safety Agency）提出安全解讀Ｘ光片的安全指引．
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2586

只有一個結論，任何機制如無人的認真配合，只是裝飾而不切實際．

血管迷走神經性暈厥 (Vasovagal Attack)

上星期六老夫因血管迷走神經性暈厥  (Vasovagal Attack)  而到東區尤德醫院一遊．過程緊張驚險又厭惡無奈．要知詳情，可以到言不及義去看．
http://bwcwj01.blogspot.hk/2013/10/blog-post_13.html
http://bwcwj01.blogspot.hk/2013/10/blog-post_878.html

老夫躺下那一刻，腦筋己千迴百轉，想出很多狀況．血管迷走神經性暈厥是其中最可能的診斷．坐白車入醫院主要是想趁機做些體檢，排除其它的猜想． 

說迷走神經前（Vagus Nerve)，先粗略說說人體的神經系統：中央神經系統（Central Nervous System）和周邊神經系統（Peripheral Nervous System）． 

中樞神經包括腦，腦神經和脊髓，負責接收和整合從周邊神經系統得來的訊息，然後再按需要作出反應或發出動作指令。 

周邊神經系統是指除中樞神經系統以外的神經組織，可以被分為輸入神經系統（Afferent System）和輸出神經系統（Efferent System）兩個部分． 

輸入神經系統主要接收外界刺激轉，把訊息送到中樞；輸出神經系統則是把中樞神經系統的訊息傳送到肌肉及腺體的輸出神經元（Efferent Neurons），亦稱做運動神經元 （Motor Neurons）所組成。輸出神經系統又再分為軀體神經系統（Somatic Nervous System）及自主神經系統（Autonomic System）。 

自主神經又分為交感神經（Sympathetic Nervous System）和副交感神經（Parasympathetic Nervous System），不受意志控制，分別發揮刺激及抑制的相反作用，以維持人體內部的恆定（Homeostaisis）。

副交感神經的功能大致是增進胃腸的活動，消化腺的分泌，促進大小便的排出，保持身體的能量；瞳孔縮小以減少刺激，促進肝糖原的生成，以儲蓄能源；心跳減慢，血壓降低，支氣管縮小，以節省不必要的消耗，協助生殖活動，如使生殖血管擴張，性器官分泌液增加。

人的腦顱中共有十二對腦神經，各司其職．迷走神經是第十對腦神經，是腦神經中最長和分佈範圍最廣的，含有感覺 (Motor)、運動 (Sensory)和副交感神經 (Parasympathetic) 纖維．負責支配呼吸系統、消化系統的絕大部分和心臟等器官的感覺、運動和腺體的分泌，因此迷走神經有問題可以引起循環、呼吸、消化等功能失調。 

人當情緒受到相當壓力如極度疲勞、疼痛、恐慌時會產生迷走神經反射（Vagal Reflex），使到內臟和肌肉的血管擴張，心跳減慢，血壓降低，以致腦部缺血缺氧，人便會暈眩，這便是醫學上所謂的血管迷走神經性暈厥 (Vasovagal Attack)． 

大部份的患者都會在倒下不久便會醒來，到醫院檢查都是正常的，很難找到真正的原因，也不必治療．當患者重覆發生血管迷走神經性暈厥時，從經驗中可能找出主要的刺激原，很多人見血會暈，或因小解而暈厥（Micturation Syncope），都屬於血管迷走神經性暈厥 ．

醫學上暈厥的起因很多，硬是要選擇一種，老夫一定會選血管迷走神經性暈厥，一是復原得快，二是原則上沒有後遺．

Basic - Mechanical Ventilation

這篇是從[言不及義]搬家來此，物以群聚，歸類也． 很久前的檔案了，那時不知天高地厚自告奮勇濫竽充數，也講過幾堂關於呼吸機的實戰基本課，現在能人輩出，老夫無賣點了．

［抗生素抗葯性對美國的威脅, 2013］（Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013）

美國疾病控制及預防中心（The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)）在2013年四月發表了一份關於抗生素抗葯性的報告，在美國病菌對抗生素產生抗葯性有上升的趨勢及形成致命的威脅．文章為［抗生素抗葯性對美國的威脅, 2013］（Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013）

報告指出問題的複雜性和為了避免發生災難性後果所必須採取的步驟．

當細菌比最強的抗生素還要機靈時會產生什麼現象不言而喻，我們要做的就是把病原體（Pathogens）引起的嚴重性分優先次序（Priority），並推行適當的方法去抑制抗葯性的產生．

美國疾控中心主席Dr. Frieden在新聞發報中警告，人類文明快會從前抗生素時期（Pre-antibiotic Era），抗生素時期（Antibiotic Era）進入後抗生素時期（Post-antibiotic Era）．他解釋說如果我們現在還不行動，抗生素將不再是醫生應診箱中的利器．他說，現在補救還不算太遲，只要我們做好解決方案的四部曲，我們將會看到很大的轉變．

這四部曲包括： （一） 預防感染 （二） 追踪抗葯性惡菌的散播模式 （三） 實施抗生素先導計劃 （四） 研製新的抗生素和診斷測試（Diagnostic Test）

這劃時代的報告把病菌的抗葯性赤裸裸的顯露出來．通常人們都把病菌抗葯性當作是其他地方其他人的問題，可是這報告清楚明白地指出這問題已發生在美國本土．

美國疾控中心把傳染性疾病的大綱藍圖勾劃了出來．每年約有二百萬美國人受抗葯性細菌感染，而保守估計每年最少有二萬三千人死於抗葯性細菌感染．

此外，報告中指出每年染上艱難梭狀芽孢杆菌（Clostridium difficile）的個案最少有250,000宗，其中14,000宗死亡個案直接跟使用抗生素和抗葯性有關．

報告把細菌的威脅性分成緊急（Urgent），嚴重（Serious）和關注Concerning三個類別．

緊急（Urgent）一類包括碳青黴烯抗藥性腸道菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)），抗葯性淋病菌（Drug-resistant gonorrhea），和艱難梭狀芽孢杆菌（Clostridium difficile）．事實上，碳青黴烯抗藥性腸道菌(CRE)對所有抗生素都有抗葯性，而越來越多的淋病菌（Gonorrhea）對現有最終防線的抗生素產生抗葯性．

嚴重（Serious）一類的有抗藥性金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)）和非傷寒沙門氏菌．

關注（Concerning）一類包括Ａ鏈球菌群，即所謂的食肉菌（Flesh-eating Bacteria）．

美國的問題，也是香港的問題．要知有那些抗葯性細菌對美國的威脅較嚴重，較受關注，要知報告的詳細內容，請看附文．

抗生素療程 https://bwcwj03.blogspot.hk/2017/08/blog-post.html
進退唯艱抗生素 https://bwcwj03.blogspot.hk/2010/12/antibiotics.html

一鱗片爪：品質與危機管理

到荃灣仁濟看媽媽，除百思不得其解，不明大夫的檢查方式外，還見到一個現像，就是極不注重保護病人私隱．

 不止一次，老夫見到護士隨便把病人的牌板揭開後便離開，留下無遮無擋的牌板任人細閱．更不堪的是標籤上有病人的身分證號碼；昨天看到的一幕則是在輸血袋上貼上病人的標籤，又是名稱身分證號碼齊全．

 醫管局已不止一次出指引提示，要求員工小心保護病人私隱，可是言者諄諄，聽者藐藐，別處老夫不知，仁濟就肯定是藐視私隱條例．

 以輸血袋為例，醫管局的指引有沒有要求把附帶病者身分證號碼的標籤貼到輸血袋上，老夫已記不清楚，但老夫就覺是除褲痾屁，多此一舉，完全看不出有此需要．就算醫管局沒如此指引，老夫仍相信這是仁濟高層的指引，護士們才不會做無謂的事，吃力不討好．

 好了，就算指引如此，輸血袋上的身分證號碼也該用方法遮掩，不該被其他人隨意看到．護士們就是欠缺了多一點的分析及自保能力．要做病人的倡導者保衛者還是欠一分火候差一分誠意．

 

 

 較早前，到一間私家醫院去，又看到另一幕驚心事件．驚心者，老夫誇大而矣，如老夫是那裡的管理層，卻可以嘔心兩字形容．

 危機管理最高的是沒有事情發生時已察覺得到危險所在和問題徵結而解決改善之．老共之所謂打遏於萌芽階段是也．老夫負責品質及危機管理多年，雖退休了，對某些事情仍很敏感．

 那一天看到的是護士推著量血壓儀到病房去，只見有兩圈電線由儀器自由垂下至地上．老夫即時聯相到兩種意外．一是會絆倒人，而最大機會的是電線勾著其它物品，輕則弄斷弄壞電線，重則連儀器也拉倒弄壞．莫以為老夫小題大做，私家醫院地廣人稀，地方寬敞，相對發生意外的機率會少些，換作是公立醫院，比如說伊利沙伯醫院吧，旺季時病床櫛比相連，人車爭路，擊轂摩肩的，如此狀態下不發生意外幾希矣．

 老夫好奇心重，再看看其它相似的血壓計，同一病房的儀器，全都一樣，都是讓電線自由發揮；之後老夫有機會到其它的病房觀察，原來這處理電線的模式，蔚然成風．

 護士常誇專業，但大節不拘，小節不理，算是那門的專業．

 

 

護理遙距課程

老夫無心向學，心中有愧，所以從來都不會對那些護理課程的宣傳單張多看一眼．昨天無聊，剛好手頭有一間來自澳洲，兩間來自英國的大學宣傳單張，為打發時間，姑且仔細閱讀． 

三個大學課程，剛好分別是學士，碩士和博士的課程，不看猶可，一看之下不禁噴飯，原來這些單張都有點噱頭，是神人手筆，有些賣點內容頗為吸引． 

先說學士課程，強調的是無需考試，每科只做一份功課；也強調只用淺白英語，清晰發音授課．老夫會心微笑，我們的行家，英語程度就是一般，老夫未退休前天天都要接觸他們的英文報告，最有感觸，大都是［好］的不多，［劣］的不少，平均都是［差］吧．這英國大學的英文課程是由大學教授親臨香港授課，如何能不移船就墈降低水平． 

幸好不用考試，否則縱是胸有成竹，滿腹經論，就是不懂用英文表達；中國人英語程度差是天經地義的吧，英語不夠應用而引致不及格，太不公道了．至於是否真的完成課程後胸有點墨，老夫還存疑呢． 

雖免了考試的尷尬，英文最差也要交功課，不是說每科只做一份功課嗎？也是幸好不是在堂上做，有充足時間想辦法，總之有功課交便成． 

大學教育的宣傳，不是強調課程的認真和嚴謹，不是強調學術上的成就而是暗示取得學位的輕鬆平常，簡簡單單就手到拿來，果然是招倈有道． 

再說那碩士課程吧，這是由一所出名的澳洲大學所舉辦的工商管理碩士課程．其出名並不是由於其認受性；老夫在行內也可說是出名，那只因老夫的惡行昭彰吧． 

當老夫看到［80% 學生就職於各大醫機構，有助擴闊你於醫護界之脈絡］時，腦筋都扭曲了轉不過來，把［80% 學生就職於各大醫護機構］和［80% 各大醫護機構員工就讀於本大學］都混為一體．定過神來始發覺這是魚目混珠的技倆，用意是在欺騙人的直覺思維．說到要［擴闊醫護界之脈絡］，參加市面上任何一個短期課程的學員肯定比讀這碩士課程的多，接觸面就更加大，脈絡就更廣闊． 

宣傳用上［國際認可］，５星排名等作賣點，老夫不敢說這是做假．精明一點的消費者，很容易便可查到澳洲各大學在本土以至國際的排名．這大學三甲不入，實際是包尾幾名． 

牙膏奶粉廣告最愛標榜［醫生意見］［醫生推薦］，最愛由一些穿白袍的人士出鏡．再看單張，其宣傳手法跟牙膏廣告奶粉廣告如出一轍．用甚麼 Amy Wong, Samuel Kwong，醫療專家等人仕做證推薦，老夫看不出有什麼說服力．碩士課程用上如此手段來吸引學生，未免太幼稚太低俗了． 

最後看博士學位課程．這是一所英國大學的課程，本來無甚挑剔．但老夫就是不滿單張中的引言． 

把醫療事故，人手短缺，醫療質素及服務水平跟持續進修，提升學歷和專業技能，醫療改革的挑戰，優質的醫療服務都混作一談，更定性其因果關係．明察秋毫卻不見輿薪，邏輯薄弱，也與事實不符，這是極不道德的引言，極不專業的文章． 

老夫敢說要提供一個優質的醫療服務，有博士課程並非先決條件，也非必須條件．博士課程修理不了人性和人的行為，也改不了人心；一如所說，充其量只是提升學歷和專業技能．可是差不多所有的醫療事故都並非是發生在高科技的項目上，也並非由於操作繁複，大部份都是由於人的疏忽．（醫管局最愛推到是制度的問題，這樣便可對事不對人，爭回面子）．醫療質素，尤其是服務水平跟是否多幾個博士沒有直接關係． 

如由老夫主持，這宣傳單張不合格，沒說到重點，要改寫了．

 

如此馬虎的宣傳單張都能通過出街，只反映一個事實，香港的護士真的太簡單，太無知，也太［好學］．一如我國高層所說： Too simple, sometimes naive．人家不用認真便客似雲來．

 

  

澳洲本土大學排名

 

澳洲大學在國際的排名

 

澳洲名列前茅大學的分項評估

 

文中說及提供碩士課程那大學的主要項目評估

盲腸，闌尾 Caecum，Appendix

［闌尾］是最被港人誤解，也是最易跟［盲腸］混為一談的器官．［闌尾］的功能也是最為神秘最受爭議的．

老夫還記得小學老師上課時的教導，老師說飯後不要做劇烈運動，尤其是吃過蕃茄後，因消化不了的蕃茄種子會掉進［盲腸］裡，誘發［盲腸炎]．老夫因此被這些謬論欺騙了十多年．［盲腸炎］是港人耳熟能詳的外科急症，人人都知急性盲腸炎需要做［割盲腸］的外科手術．

老夫也記得一個關於［闌尾］功能的笑話：［闌尾］的功能是發炎，是上帝賜與外科醫生的傑作，尤其是新手外科醫生．［闌尾炎］（Appendicitis）是最常見的外科急症之一，而［闌尾切除術］（Appendectomy）是最普遍最間單的小手術，方便醫生安全搵銀，為發達捷徑．

老夫又［闌尾］又［盲腸］的說了一大番話，目的是混淆看官，顯出自己的知識廣博．言歸正傳，先說說［闌尾］及［盲腸］的生理解剖關係，盲腸是大腸開始的部份，跟小腸直接聯系，其中有回盲瓣（ileocecal valve）阻止大腸內物質倒流回小腸．而闌尾則是掛附於盲腸一端小蟲般的物體．

小學老師的謬誤有三，一是說錯了［盲腸炎］，正確的應該是［闌尾炎］，是闌尾這部份發炎；二是食物耽在胃裡消化約一至兩個小時始傳送到十二指腸，由胃到大腸需六至八個小時，食後運動會引致［盲腸炎］的學說不攻自破；三是正常情況下腸道內的東西不會走進闌尾，蕃茄種子也不例外．

至於闌尾的功能，早在1976年版的醫學教科書已說出醫學家普遍認為有證據顯示它與免疫機制有關；1995年版的更強調闌的黏膜（mucosa）和黏下層（submucosa）有許多淋巴小結（lymphoid nodules），主要功用是作為淋巴系統（lymphatic system）的器官．

近年（所謂近年是在2007年了），美國杜克大學（Duke University）在［生物學理論期刋雜誌］（Journal of Theoretical Biology）發表研究報告，指出闌尾並不是沒有用的退化物，它是負責提供一個安全的棲息地給腸內的有益細菌，也是個細菌工廠，在闌尾聚集的細菌數量比人體的細胞還要多．當人患嚴重的腸道病如霍亂痢疾等時，腸道內的細菌種群會被清除及死亡，此時闌尾便可發揮功能，重新啟動（reboot）生長消化系統內的細菌種群．

腸道內的［正常］細菌對人體健康極其重要，其功能有：

（一）幫助人體對某些醣類的消化及吸收

（二）產生維生素Ｂ和Ｋ

（三）促使免疫系統分別有害及無害的外來物質，避免人體對外物產生不必要的過敏反應

（四）幫助腸道免疫系統的發展和運作．人體百份之八十的免疫系統是位於腸道之內．

（五）控制腸道內的［不良］細菌的滋生，理想的［正常］菌和［不良］細菌的比例該是八十五跟十五之比．

以前曾經有潮流全身麻醉開刀施其它手術時，有些大夫會提議或大家商議順便把闌尾割掉，反正闌尾是退化物無功能，這樣可免了日後發炎要再動手術的麻煩．這是以前的無知，大夫更是優則為之袋袋平安．如今知道闌尾再不是廢物，買一送一可免則免了． 

話雖如此，可是如果患闌尾炎需要開刀切除時，還是不拒絕為妙．因發炎而至闌尾潰穿了，會引致腹膜炎（peritonitis），情況更嚴重更複雜．