傳統上,死亡有三項特徵,即心跳停止,呼吸停止,瞳孔擴大及對光反射消失.但科技發展一日千里,很多病案都可藉葯物及儀器之助去維持呼吸和心臟功能.醫生擔當著證實死亡的重責,此演變對醫生未嘗不是衝激;人們對死亡的觀念亦有所改變.運作上給予一個連思考、記憶、認知、語言、行為以至腦幹反射等所有功能都喪失的軀體在醫院繼續[治療],對資源,對工作人員,對病者家屬都是值得深思的問題.
傳統特徵已不是宣佈死亡的必然靠山,醫學界只好另闢蹊徑,腦幹死亡便是好好的專業指標.腦幹(brain stem)是腦中最重要的維持生命的部份,位於大腦和小腦中間,人的呼吸,血壓和心摶動都是由腦幹負責調控.當腦幹受到不可逆轉的傷害,比如存在嚴重的腦腫瘤,腦創傷,腦出血,其它事故引起的腦缺氧,像遇溺,呼吸衰竭等引至調控中心的機能停止,人便會死亡,所以現代醫學認為腦幹死亡亦等於人的死亡.
其實腦幹死亡也不是新鮮事物了,老夫在腦外科病房工作時的九十年代,已見過多個以腦幹死亡作指標的個案,大多都是因捐贈器官或應家人要求.
一般人對[腦幹死亡]及[植物人]常易混淆,[植物人]是指腦部損傷後導致大腦所有功能喪失,但腦幹仍可維持正常機能及基本生命徵象。
美國神經病學學會在2010年更新了對腦幹死亡評估的指引.
在評估腦幹死亡前病案要符合既定的先決條件:
甲:從病歷遭遇至檢查,做影,化驗等程序中建立不可逆轉的昏迷原因.主要排除中樞神經抑制劑(CNS-depressant),神經肌肉阻斷劑(neuromuscular blocker)等葯物的影响;排除嚴重的電解質(electrolytes),血酸碱度(acid-base),內分泌(endocrine disturbance)的不平衡因素
乙:保持體溫(36°C),體溫不能過低 (hypothermia)
丙:保持正常收縮壓(systolic blood pressure),要達至可靠的腦神經檢驗,收縮壓要有100
mm Hg
丁:最少要做兩種腦神經檢驗.
臨床評估包括:
甲:用格拉斯哥昏迷指數評估病者的昏迷程度.一般都該是3分,偶爾或會呈現腿急速屈曲(leg flex briskly)的脊髓反射(spinal reflex)
乙:腦幹反射(brainstem reflexes),包括:
- 瞳孔反應(pupillary response),光線照射眼睛時瞳孔並無縮小
- 眼腦反射(oculocephalic test / Doll’s sign),移動頭臚時眼球跟著頭臚方向移動/眼前反庭反射(oculovestibular reflex),冰水入耳時眼球並無反應
- 角膜反射(corneal reflex),綿線觸眼角膜時無眨眼反應
- 面部肌肉運動(facial muscle movement),用力壓眼眶上神經而面部肌肉無反應
- 氣管及咽喉的反射(gag reflex / tracheal reflex),導管插入氣管或咽喉時無嘔吐或咳嗽
丙:窒息檢查(Apnea Test),關閉呼吸機後十分鐘內無自主呼吸.做窒息檢查前,病人的狀況必需是血壓正常,體溫正常,血容量正常,血碳酸正常,無缺氧和無二氧化碳滯留.
如果符合所有前設而且在甲,乙,丙三部份的臨床評估中全部都是陰性無反應,那便可斷定病人的腦幹已死亡,因而亦可宣佈病人的死亡了.
可見要判斷腦幹死亡是很嚴謹的,過程中不可稍一疏忽,而且所有的既定先決條件都必須符合.如果是有條不紊一絲不苟的跟指引做,老夫看不出有誤診的可能.
話雖如此,但人是有劣根性的,美國如此,香港也不例外.老夫的單位也曾試過同一病人的檔案有兩起死亡時間.不為什麼,只因所有的腦幹死亡測試都是在病者體溫過低時進行的,不符合先決條件.這一次的死亡雖然已通知病者家屬,可過不了顧問醫生一關.結果要用各種方法把[死者]的體溫提升至正常後,再一次做腦幹死亡的評估.如此這般,病人牌板上便出現了兩次死亡時間.這不是血的教訓而是冰冷的教訓,尷尬之餘,還要面對家屬的閒言冷語.
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