盲腸，闌尾 Caecum，Appendix

［闌尾］是最被港人誤解，也是最易跟［盲腸］混為一談的器官．［闌尾］的功能也是最為神秘最受爭議的．

老夫還記得小學老師上課時的教導，老師說飯後不要做劇烈運動，尤其是吃過蕃茄後，因消化不了的蕃茄種子會掉進［盲腸］裡，誘發［盲腸炎]．老夫因此被這些謬論欺騙了十多年．［盲腸炎］是港人耳熟能詳的外科急症，人人都知急性盲腸炎需要做［割盲腸］的外科手術．

老夫也記得一個關於［闌尾］功能的笑話：［闌尾］的功能是發炎，是上帝賜與外科醫生的傑作，尤其是新手外科醫生．［闌尾炎］（Appendicitis）是最常見的外科急症之一，而［闌尾切除術］（Appendectomy）是最普遍最間單的小手術，方便醫生安全搵銀，為發達捷徑．

老夫又［闌尾］又［盲腸］的說了一大番話，目的是混淆看官，顯出自己的知識廣博．言歸正傳，先說說［闌尾］及［盲腸］的生理解剖關係，盲腸是大腸開始的部份，跟小腸直接聯系，其中有回盲瓣（ileocecal valve）阻止大腸內物質倒流回小腸．而闌尾則是掛附於盲腸一端小蟲般的物體．

小學老師的謬誤有三，一是說錯了［盲腸炎］，正確的應該是［闌尾炎］，是闌尾這部份發炎；二是食物耽在胃裡消化約一至兩個小時始傳送到十二指腸，由胃到大腸需六至八個小時，食後運動會引致［盲腸炎］的學說不攻自破；三是正常情況下腸道內的東西不會走進闌尾，蕃茄種子也不例外．

至於闌尾的功能，早在1976年版的醫學教科書已說出醫學家普遍認為有證據顯示它與免疫機制有關；1995年版的更強調闌的黏膜（mucosa）和黏下層（submucosa）有許多淋巴小結（lymphoid nodules），主要功用是作為淋巴系統（lymphatic system）的器官．

近年（所謂近年是在2007年了），美國杜克大學（Duke University）在［生物學理論期刋雜誌］（Journal of Theoretical Biology）發表研究報告，指出闌尾並不是沒有用的退化物，它是負責提供一個安全的棲息地給腸內的有益細菌，也是個細菌工廠，在闌尾聚集的細菌數量比人體的細胞還要多．當人患嚴重的腸道病如霍亂痢疾等時，腸道內的細菌種群會被清除及死亡，此時闌尾便可發揮功能，重新啟動（reboot）生長消化系統內的細菌種群．

腸道內的［正常］細菌對人體健康極其重要，其功能有：

（一）幫助人體對某些醣類的消化及吸收

（二）產生維生素Ｂ和Ｋ

（三）促使免疫系統分別有害及無害的外來物質，避免人體對外物產生不必要的過敏反應

（四）幫助腸道免疫系統的發展和運作．人體百份之八十的免疫系統是位於腸道之內．

（五）控制腸道內的［不良］細菌的滋生，理想的［正常］菌和［不良］細菌的比例該是八十五跟十五之比．

以前曾經有潮流全身麻醉開刀施其它手術時，有些大夫會提議或大家商議順便把闌尾割掉，反正闌尾是退化物無功能，這樣可免了日後發炎要再動手術的麻煩．這是以前的無知，大夫更是優則為之袋袋平安．如今知道闌尾再不是廢物，買一送一可免則免了． 

話雖如此，可是如果患闌尾炎需要開刀切除時，還是不拒絕為妙．因發炎而至闌尾潰穿了，會引致腹膜炎（peritonitis），情況更嚴重更複雜．

腦幹死亡 Brain Stem Death

早幾天有一單美國醫療錯誤事故的新聞報導，病者服食過量葯物入院，卻被診斷為腦死亡．

傳統上，死亡有三項特徵，即心跳停止，呼吸停止，瞳孔擴大及對光反射消失．但科技發展一日千里，很多病案都可藉葯物及儀器之助去維持呼吸和心臟功能．醫生擔當著證實死亡的重責，此演變對醫生未嘗不是衝激；人們對死亡的觀念亦有所改變．運作上給予一個連思考、記憶、認知、語言、行為以至腦幹反射等所有功能都喪失的軀體在醫院繼續［治療］，對資源，對工作人員，對病者家屬都是值得深思的問題．

傳統特徵已不是宣佈死亡的必然靠山，醫學界只好另闢蹊徑，腦幹死亡便是好好的專業指標．腦幹（brain stem）是腦中最重要的維持生命的部份，位於大腦和小腦中間，人的呼吸，血壓和心摶動都是由腦幹負責調控．當腦幹受到不可逆轉的傷害，比如存在嚴重的腦腫瘤，腦創傷，腦出血，其它事故引起的腦缺氧，像遇溺，呼吸衰竭等引至調控中心的機能停止，人便會死亡，所以現代醫學認為腦幹死亡亦等於人的死亡．

其實腦幹死亡也不是新鮮事物了，老夫在腦外科病房工作時的九十年代，已見過多個以腦幹死亡作指標的個案，大多都是因捐贈器官或應家人要求．

一般人對［腦幹死亡］及［植物人］常易混淆，［植物人］是指腦部損傷後導致大腦所有功能喪失，但腦幹仍可維持正常機能及基本生命徵象。

美國神經病學學會在2010年更新了對腦幹死亡評估的指引．

在評估腦幹死亡前病案要符合既定的先決條件：

甲：從病歷遭遇至檢查，做影，化驗等程序中建立不可逆轉的昏迷原因．主要排除中樞神經抑制劑（CNS-depressant），神經肌肉阻斷劑（neuromuscular blocker）等葯物的影响；排除嚴重的電解質（electrolytes），血酸碱度（acid-base），內分泌（endocrine disturbance）的不平衡因素

乙：保持體溫（36°C），體溫不能過低 (hypothermia)

丙：保持正常收縮壓（systolic blood pressure），要達至可靠的腦神經檢驗，收縮壓要有100 mm Hg

丁：最少要做兩種腦神經檢驗．

臨床評估包括：

甲：用格拉斯哥昏迷指數評估病者的昏迷程度．一般都該是３分，偶爾或會呈現腿急速屈曲（leg flex briskly）的脊髓反射（spinal reflex）

乙：腦幹反射（brainstem reflexes），包括：

－    瞳孔反應（pupillary response），光線照射眼睛時瞳孔並無縮小

－    眼腦反射（oculocephalic test / Doll’s sign），移動頭臚時眼球跟著頭臚方向移動／眼前反庭反射（oculovestibular reflex），冰水入耳時眼球並無反應

－    角膜反射（corneal reflex），綿線觸眼角膜時無眨眼反應

－    面部肌肉運動（facial muscle movement），用力壓眼眶上神經而面部肌肉無反應

－    氣管及咽喉的反射（gag reflex / tracheal reflex），導管插入氣管或咽喉時無嘔吐或咳嗽

丙：窒息檢查（Apnea Test），關閉呼吸機後十分鐘內無自主呼吸．做窒息檢查前，病人的狀況必需是血壓正常，體溫正常，血容量正常，血碳酸正常，無缺氧和無二氧化碳滯留．

如果符合所有前設而且在甲，乙，丙三部份的臨床評估中全部都是陰性無反應，那便可斷定病人的腦幹已死亡，因而亦可宣佈病人的死亡了．

可見要判斷腦幹死亡是很嚴謹的，過程中不可稍一疏忽，而且所有的既定先決條件都必須符合．如果是有條不紊一絲不苟的跟指引做，老夫看不出有誤診的可能．

話雖如此，但人是有劣根性的，美國如此，香港也不例外．老夫的單位也曾試過同一病人的檔案有兩起死亡時間．不為什麼，只因所有的腦幹死亡測試都是在病者體溫過低時進行的，不符合先決條件．這一次的死亡雖然已通知病者家屬，可過不了顧問醫生一關．結果要用各種方法把［死者］的體溫提升至正常後，再一次做腦幹死亡的評估．如此這般，病人牌板上便出現了兩次死亡時間．這不是血的教訓而是冰冷的教訓，尷尬之餘，還要面對家屬的閒言冷語．

延釋製劑 Extended Release Products

老夫上一篇寫了些關於護士培訓的點滴 http://bwcwj03.blogspot.hk/2013/07/blog-post.html，誤打誤撞，停不了手而矣．其實老夫想寫的是在評審護生分派口服葯物時所見到的其中一大陋習．這陋習不單是護生獨有，而是行中的通病，不少註冊護士也如是．

習慣做法是派葯時遇到不能口服，倚靠胃管餵食的病人時，會把葯物研磨成細末混和果汁或開水經胃管餵之．老夫當然不能非議這做法，要批評的是那些不管青黃皂白，什麼葯也亂磨一通的．是專業呀！應認知道不是什麼葯也可磨研而服的．

公道點，該先罵負責開方的大夫．有些大夫不知是經驗學養不足還是馬虎不認真，只會依既定方案行事，不曉變通．可是護士是病人的倡護者（Advocate）呀！凡事不平則鳴，護士應當向大夫說不，提醒大夫，跟大夫商議，堅持大夫改醫囑．可是現實中，病案中卻有不少這些情況出現．還是老夫那一句，大家自求多福．

行家都該知道延釋製劑（Extended Release Products）都是不能磨研的．葯物名稱後緊跟著兩個字母的，比如 ＳＲ，ＳＡ，ＣＲ，ＴＲ，ＭＲ都是延釋製劑．（Sustained Release, Sustained Action, Controlled Release, Timed Release, Modified Release,），許多不同的英文，但作用都是大同小異，都是在不同方法調控下慢慢的把葯物的有效成份釋放出來．

葯物名稱後有ＤＲ（Delayed Release）的，原則上不屬於上述的延釋製劑，而是叫延緩釋放劑，單看中文真的很混淆不清．延釋製劑是服便後開始作用，慢慢釋放有效成份；但延緩製劑則是有濟後時間，服後一定時間才開始釋放葯物．腸衣片（腸溶片）（Enteric Coated, ER）便是．以腸衣片為例，因為葯物的有效成份會被胃酸破壞，所以用一層可抵抗胃酸的外層包著，待葯片由胃部抵腸臟後，才由消化液溶解吸收．

延釋製劑不外是用不同的科技和物料把葯物的有效成份包起來，主要的結構有兩種，一是包藏核心，把有效成份藏到核心部位（Reservoir Core），二是陣矩排列（Matrix），把有效成份平均分佈在葯片中兩種方法．

這是普通常識了，用包藏核心方法製造的葯片，當然是不可切開一分為二，遑論磨研粉碎；而用陣矩排列的，原則上可以一分為二，但是仍然不可以磨研粉碎．

把延釋製劑或延緩製劑磨碎服用，後果會（一）有效成份被胃酸破壞，或（二）服後血內的有效成份含量過高，因一下子便吸收了半天或一天的成份，或（三）因血內葯物成份含量過高而引至不利效應（Adverse Effect），（四）葯效不足維持至預定的時間．

派這些葯物給飲食無礙的病人服用前，原則上也該告誡之要原粒吞下，不可把葯物嚼碎．不理三七二十一，有理無理把葯物研碎給病人服用，結果只有一個，就是愛他變成害他，害了病人．

護士管理局訂明護生最少要接受二十小時的葯理學課程，老夫又不知有多少院校會針對這些實際實用的問題作出解說講授．一個合格的註冊護士是應該備受尊敬的，但又有多少行家配得上合格二字呢？老夫不禁想起較早前寫過的文章． http://bwcwj02.blogspot.hk/2009/02/blog-post.html

註（謹作參考）

一些香港常見可一分為二的延釋葯物

Nuelin SR, Isoptin SR, Sinemet CR, Theo-dur

一些香港常見要保持原整不可切開的葯物

Adalat Durule, Kinidin Durule, Naprosyn SR, Plendil ER, Slow K

臨床評估

老夫那個年代，完成護校的課程及內部考試後，還須要參加護士管理局的公開試，通過筆試和實習試兩關後才可成為註冊護士．十多年後取消了實習試，代之而起的是要在培訓期間完成三個臨床審核，那時的臨床審核員都是經再培訓後向護士管理局申請登記的，老夫也是合格臨床審核員，有審核員編號．

香港護理界對無菌技能（Aseptic Techniques），分派口服葯物（Administration of Oral Medications）和全人護理（Total Patient Care） 這三個臨床審核都該耳熟能詳．

不知從何年何日起，大概是從醫院護校學徒的訓練模式轉而成為大學教育後吧，不用參加公開試了．只要培訓的院校准予畢業便可到護士管理局註冊．唯一附帶條件是要經過無菌技能，分派口服葯物和護理才能（Professional Nursing Competency） 三方面的審核並提供證明．護士管理局也不再中央登記監管臨床審核員了，所有的臨床審核員都是有關院校委任及提供培訓．

大學教育的弊處是只看成績不著重人格的培訓，也缺少臨床學習的機會；無公開試的弊病是不再有統一考核標準．院校良莠不齊，教師自得其樂，不少臨床審核員更是濫竽充數，結果便落得現今為人垢病的局面．在護士管理局註冊後，原則上該具一般護理水平，能獨立處事，可悲的是適得其反，新畢業護士的臨床知識及技能極其貧乏，處事的專業態度不足．這都拜把關的不夠嚴謹所賜，負責審核的聊備一格，甚至審核員本身的水平也成問題．更甚的既然已是註冊護士，自然再沒有人會對之積極扶持教導．

對某些大專院校的把關，老夫從來沒信心，都是有才沒錢莫進來；有錢交學費便各取所需，袋袋平安，一方有錢一方有畢業證書，兩不相欠，看事例吧，不再嘮叼了： http://bwcwj01.blogspot.hk/2013/03/chinglish.html

香港的醫科生大學畢業後要到醫院做一年的實習醫生始可以正式註冊為西醫；讀法律的畢業後也要有師傅，到律師行做學徒始可正式執業．讀護理的都不是天資特別敏慧的人上人，遺憾的是朝裡有人好做官，院校畢業後便可註冊，不用經一定時間的實習便可正式投入搵銀，老夫認為這是護理訓練另一不足之處．

既然不用考公開專業試，畢業後又不用實習，把關的便責任重大．好比工廠中做品質保証（Quality Assurance）的，一定不能讓次貨劣貨流出市面一樣，臨床審核員要依據既定準則水平作指標，不能講人情，不徇私，嚴正不苛．若稍心軟讓不夠班的過關，他們便可扶搖直上為禍人間，變成姑息養奸．

因緣際會下，老夫有幸看過一些審核的文件，看到一些不堪入目的護理計劃 (Care Plan)，護理診斷 (Nursing Diagnosis) 和相對的護理措施 (Nursing Intervention)，胡亂寫些理據，作些診斷，抄些措施，與實際過案風馬牛不相及的有之，生安白做的有之，前後矛盾的有之，但最終都能合格過關．於戲！學員們臨床的表現如何老夫不得而知，但憑白紙黑字，可見到學員的心態及邏輯思惟，都不足當合格護士；也可看得出臨床審核員的水平不足．

有先例可援，在一些學員眼中，老夫阻人發達，是他們的跘腳石．老夫曾把一學員的試前練習打回頭，這學員竟辯駁說她曾跟病房中的導師 (Mentor) 探討研究過這作業，結論是導師歸究於［學院要求的水平跟病房的要求有差異］．

這學員很總明，懂得上網找個案樣板搬字過紙做其複印機 (Copycat)．天下文章一大抄，若網上沒資料可參考，老夫便如斷了左右手，無大作為了．可是不懂得根據實際過案作相對的修改，便是罔顧事實．例如醫生沒開抗生素給病人，但在護理措施中卻說依時給病人服用抗生素，這便是敗筆．換作老夫，會寫成緊密監控病人情況，有需要時通知醫生檢查跟進，修改醫囑．結果在電郵中老夫不客氣的把她教訓了一頓．這例子不單反映出學員的心態及思惟，也反映出身為註冊護士的導師的水平．

這都是公開的秘密了，但那些管理高層，那些教授講師，袞袞諸公卻視而不見，聽而不聞，好官我自為之；南郭先生也好，濫竽充數也好，目標是多些［人］投入服務，向社會交代，填補［人手不足］，至於品質如何，是專業範疇，外人不容置喙．惡性循環下，專業永不超生．

梧桐葉落，天下知秋，有幸入住醫院的病人，自求多福好了．