抗萬古霉素腸道鏈球菌 VRE

伊院腦外科病房爆發香港歷來最嚴重的抗萬古霉素腸道鏈球菌 (VRE Vancomycin Resistant Enterococci)蔓延。除有多位病者受感染外，更有超過二十名病人被驗出是帶菌者。

抗萬古霉素腸道鏈球菌是什麼？普羅大眾當然不會知，就是醫護人士，對之瞭然於心的相信也不會多。老夫也只是認識皮毛，要識［抗萬古霉素腸道鏈球菌］必須要知什麼是腸道鏈球菌(Enterococci) 什麼是萬古霉素(Vancomycin)。

大概百分之九十五的健康人士的胃部及腸道都帶有腸道鏈球菌，這類細菌也會存在於皮膚上，而在糞便中的含量則最高，但一般程況下都不會引起任何疾病。

萬古霉素(Vancomycin)則是一種相對強力的抗生素，主要是用作治療系統或腸道感染等炎症。萬古霉素屬最後一線的葯物，當其它抗生素無效時便會考慮它。

［抗萬古霉素腸道鏈球菌］也是腸道鏈球菌，但已對萬古霉素衍生抵抗力，萬古霉素對這類腸道鏈球菌已無葯效。比起其它腸道球菌，［抗萬古霉素腸道鏈球菌］並非較容易感染到，也不會引起較其它腸道鏈球菌更嚴重的感染。

醫學界如此重視關注［抗萬古霉素腸道鏈球菌］是因為萬古霉素有時是唯一可對付某些腸道球菌造成的嚴重感染，如這些腸道球菌對萬古霉素產生抗葯性，最後防線失手後感染便很難治療。此外，這種抗萬古霉素的基因還可在不同種類的細菌之間傳來傳去，因而使［普通］細菌得到棘手的抗葯性基因，專家稱之為水平基因轉移（Horizontal Gene Transfer）。

醫院是最髒的地方，大部份［抗萬古霉素腸道鏈球菌］的感染都是發生在醫院。預防感染［抗萬古霉素腸道鏈球菌］最重要是注意飲食衛生，嚴格洗手或用酒精擦拭，更要避免傷口跟［抗萬古霉素腸道鏈球菌］接觸。有事無事，都是少到醫院為佳。

醫院每發現有［抗萬古霉素腸道鏈球菌］感染，便會如臨大敵，小心翼翼。標籤之，隔離之。追源截流更是感染控制組的首要任務。可是成也簫何敗也簫何，醫院中的工作人員往往也是罪魁禍首，促成了病菌的散播，惡菌的蔓延，一個病源很容易便會引起感染爆發。

伊院這次爆發不是局限於一個病房，而是三個病房二十多人，明顯就是工作人員的傑作，而且是流動的員工。其中醫生，醫師，抽血員，以至物理治療師都不能避嫌。

老夫的隔離病房接收第一個ＶＲＥ症已是個多星期前的事了，這樣長的時間，這麼多被牽連的病人，只證明了一點，就是處理失當，優柔寡斷。非常事件非常手段，如有精明的領導，及時的根查，如能斬釘截鐵，壯士斷臂，情況應該不會弄至如今一發不可收拾的田地。

船頭驚鬼船尾驚賊，不願停止接受其它醫院轉介而來的腦外科病人，已是下策；開緊急應變病房把所有帶菌者群集一起，是遲來的決定，已坐失先機。

有人竟聒不知恥，開會時毫無主見不作指示而且中途作逃兵。成事後卻又突然出現指點江山坐享其成；更出電郵示眾，大言不慚侃侃其談，阿諛奉承諂媚邀功。

要攞彩無咁早，依老夫看，現時情況像股市一樣，還未到轉好的時候，走著瞧吧。

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果然，伊院的ＶＲＥ感染個案，時多時少，卻從未有零個案．今天［國慶日］又上了頭條．

1/10/2013

 

2/10/2013

 

行為治療 (Behavioral Therapy)

老夫讀書少，且不求甚解，很多時遇到問題都會束手無策，千絲萬縷，千頭萬緒，真不知如何入手從何入手。

教導囡囡便是一例。囡囡給人的印像是個精靈聰慧而且聽話的小女孩。實際上她並不算太聰明，有的只是些小聰明吧。學習上，愚蠢不是大問題，她最大的問題是精神不能集中而且很多時不大認真。

一般四五歲大的小孩學習時，應該會有十多二十分鐘的集中力吧，可囡囡則更快便會心散，容易被外物影响。囡囡的學習態度也是很惱人的，看字可以看一半，加數可當作減數，有時更是如失了神似的呆頭呆腦，馬虎不認真是她的死穴。無可奈何下，偶爾喝罵體罰她是少不免的，可是這樣的懲罰對改善她的行為好像無大效果。

記起當年讀行為科學時，有幾種改變行為的方法，教小孩應該可以參考。

改變行為的幾種方法不外是強化 (Reinforcement), 懲罰 (Punishment) 和厭惡療法 (Aversive Therapy) 幾大類。

一般的行為學家心理學家教育家都認為強化 (Reinforcement)　是教導小孩的正方法。孩子認真聽話肯做肯學，事後給予奬賞肯定的，是正增強法 (Positive Reinforcement)。很多的老師，不論補習社的，教琴授舞的，課後都會給孩子一張貼紙，一粒糖，正是活用正增強法；功課做得好，印一隻兔一個Excellent，也是正增加法的運用。

除正增強法外，負增強法 (Negative Reinforcement) 也是可行的。簡單地說，負增強法是當行為發生後，把一些不好的東西拿走，從而增加該行為再出現的機會。
例如在囡囡可以從失神心散轉回專心認真的當下，父母便停止責罵，無形是鼓勵她行為的改善，這便是負增強法。

負增強法很容易跟懲罰混淆。其實，二者最大的分別在於負增強法的目的是增加好的行為而懲罰的目的是減少壞的行為。負增強的方法是當行為發生後，把一些不好的東西拿走，從而增加該行為再出現的機會。

再舉一例，父母見子女把房間弄得很亂便責罵，這是懲罰攪亂的行為；當子女把房間執拾好，父母便停止責罵，這便是用負增強法鼓勵和改善子女執拾的行為，因為這是在執拾行為出現後便把不好的東西 (責罵) 拿走。

在執拾房間的例子中，如果父母是想用負增強法令到子女執拾房間，他們的注意或重點會是執拾這良好行為，當他們在責罵中，見到子女做出這行為，很自然便會滿意地停止責罵。

相反，如果父母的心態是要懲罰子女，他們的注意或著眼點會是［把房間弄得很亂］這行為，當他們在責罵中，即使見到子女立即執拾房間，仍很容易念念不忘［把房間弄得很亂］這不良行為，怒氣難消之下，便會繼續罵下去。這樣的話，子女便會覺得已做了父母的要求但仍然要捱罵，反而適得其反，可能會產生對抗的心態甚至行為。從這例子可見，針對增強好的行為比針對懲罰不好的行為更為恰當。

懲罰也有積極懲罰 (Positive Punishment) 與消極懲罰 (Negative Punishment) 之別。這倒很易理解，加諸令人不愉快的刺激便是積極懲罰，比如打罵，罰抄，罰企都算是積極懲罰。反之，除去令人愉快的刺激便是消極懲罰，比如不給飯吃，把玩具拋掉，不可以看電視等等都是消極懲罰。據說，要導人向善，運用消極懲罰的效果最差勁。

懲罰的最大顧慮是懲罰可能會帶來的副作用。這些不良的副作用包括引起受罰者的恐慌、刺激受罰者產生抗拒的心態或行為、受罰者產生自悲感、體罰時的錯手傷人、更嚴重的是受罰者可能會產生懲罰以至暴力是解決問題唯一方法的心態。

最後一種厭惡療法　(Aversive Therapy)　相信只有變態者才會使用。每想到這療法老夫便會記起一套陳舊的電影［發條橙］。電影內容就是用厭惡療法去整治一個色情狂。把色情狂綁在電椅上並接上感應器，然後強迫他看四級片，每當測出他有性衝動性反應時便放生電整治他。如此這般，日以繼夜，任何頑固之人都會被整治得貼貼服服，真的是連想也不敢想，還可以如何色情起來。

最後想來，教囡囡還是多些運用正增強法及負增強法，小心適當輔以積極懲罰。希望對她的學習有裨益。至於消極懲罰，可以不用便不應該用。養兒一百歲，操心九十九，此語不虛。

洗手的迷思

老夫假假地都算半個專家，面對這樣的所謂研究報導，也會被弄得頭昏腦漲，不知所以。

也許是傳媒斷章取義或是研究不周全，總之老夫就覺這報導有問題。老夫心中有很多疑團未解。

未知這研究的前題假說(Hypothesis) 為何，更不知其中洗手的定義，何謂洗手，怎樣洗手，用什麼去洗手？

這裡也沒有時間的設限，洗手沒擦乾手需要多少時間才會有８４％的細菌增加？

普通人洗手後用什麼去擦乾手，會被所用的毛巾紙巾之類所染污嗎？

所引用傳染病專家的話，無非在支持這研究結果及增強其可信性吧，可是專家所述的跟洗手後沒擦乾雙手以致雙手更污糟，全沒有關係，這是在偷換概念。

擦乾雙手和用肥皂當然重要，但這是雙刃刀。早有研究指出（又是研究），皂液器，梘盒之類是病菌滋生的溫床，當中以綠膿桿菌（Pseudomonas Aeruginosa)為 表表者。至於用公共毛巾，污紙巾抺手，結果更是不問而知。

伊院也曾有一小型研究，也有洗手後做細菌培殖的結果比洗手前更差。問題是怎樣洗手，是依足程序指掌罅都照顧到嗎，指甲是否藏污納垢呢？用洗手液，用消毒劑？是用心洗擦，是簡單用水濕手？

這一切小節，都足以影响研究的結果。科研是嚴謹的，一切局限變數都要計算在內。科研是統計，是邏輯，歸納演繹在其中。科研是坦率的，些微的人為修飾便是污染，便會敗事有餘成事不足。

對老夫來說，科研是困難的，這很易理解，因老夫愚昧笨拙。摸不著頭腦的是老夫本行學士碩士無數，人人都做過科研，應該都是頭腦清晰，善於分析的，可是碰口撞面的都似茫然若迷渾沌未開。老夫資質所限，看來這迷團在老夫退休後還不可解。

吸入性肺炎 (Aspiration Pneumonia)

六月九日有一老年癡呆病人從老人院送到急症室，經檢查評估後臨時診斷為吸入性肺炎(Aspiration Pneumonia) 被送上病房。

三天後，病人病情急轉，無脈博，無呼吸，面色紫紺，醫護隨即緊急進行復甦法 (Resuscitation)。當醫生為病者插氣管內管 (Endotracheal Tube) 時, 在喉鏡的照明下，在病人的喉咽部位發現了兩枚港人打馬將時常用的膠籌碼。

幾經轉折，最終，病人還是辭世了。

吸入性肺炎主要是由於把口腔咽喉內的物品或倒流的胃液和胃內物質吸入到肺內。不同的物質會有不同的病狀，主要分三大類，一是酸性物質 (Gastric acid)、二是油性物質 (Oil)、三是含菌的物質 (Bacteria)。少見的情況下，異物 (Foreign Body) 入肺是細菌感染性肺炎的前奏。

吸入性肺炎的誘發因素不少。當一個人神智降低，咽反射或咳嗽反射變差時，患上吸入性肺炎的危險便會增加。醉酒、濫葯、癲癇、中風都是當中元兇。食道有病變時，比如食道狹窄、生瘤、氣管食道瘺管、胃食管反流等也是吸入性肺炎的誘發因素。其它的包括神經病變，插入性喉管，手術麻醉、長期嘔吐，長期衰弱，長期臥床等等。

治療方法包括用氣管鏡取出異物，氧氣治療，用抗生素，物理治療等。

有趣的是上文所提的病人在喉咽部位卡住兩枚籌碼，實在惹人遐想。是什麼情況下把籌碼放進口內？應該是因為老年癡呆胡亂把東西放進口中吧。喉咽卡著籌碼，會有些什麼病徵病狀？老人院把他送到醫院，不知提供了些什麼資料；急症室醫生找不出原因，作出吸入性肺炎的診斷，是否馬虎？內科醫生依照急症室醫生的診斷，也沒找出原因，是否因循？

病不外乎分兩類，一是醫得好的一是醫不好的。醫生可不是神仙，醫不好的固然醫不好，醫得好的有時也醫不好。如果是對症下藥，這病症這病人應該可治癒出院的吧，可是由於各種原因各類不幸不謀而合，病者結果還是過不了中秋大節。

當然，醫院中死一老人，尤其是死一長住在老人院舍中的老人，閒事而矣。小事一宗，自然無人會過問無人會追問。死一螻蟻，誰會在意？

這故事的教訓是醫生不是神仙，醫生也是一般人，講經驗、講資訊、會疏忽、會被誤導。所以看醫生時切記把感覺把徵狀如實告知，什麼環境什麼情況下發見什麼問題不妨詳述。

求人先求己，否則好易死，切記！