道不同不相為謀

上星期還只是說［思退］，豈料今天已成為事實。又失業了，老夫今天向院舍辭職，因仍在試用期，一星期後生效。下星期上班該無所事事，面壁五天。

以老夫性格，退了休就不該再工作；無須大義凜然說理想，但接受聘任之餘，也該做得開開心心，有違自己意願，不合自己原則的工作，不做也罷。

導火線是肺癆病，即肺結核。事緣前天傍晚老夫已放工，院舍接到容鳯書診所的電話，說一院友的痰液塗片顯微鏡看不到有抗酸性菌（sputum smear x AFB），可是痰液培養卻顯示出肺結核菌 (sputum culture x AFB)。老夫管理傳染病隔離病房近十年，一聽報告便知龍與鳯，立刻電話指示把這院友隔離。

根據衛生署的指引，所有患上空氣傳播疾病的院友，都要送院治療，直至化驗檢查為陰性時才可回院舍生活。老夫於是指示護士安排院友到急症室。此時剛好有聯合醫院的到訪醫生(visiting MO)在，便請求她寫轉介信，怎料她知道痰液塗片是陰性，便說這並不是開放性肺結核(open TB)，無須送院。

此路不通，護士便電話聯絡院長請求指示 (院長也是醫生），豈料換來的是同一決定，痰液塗片是陰性，並不是開放性肺結核，無須送院。

老夫知道此決定後，頓感無能為力。以老夫的認知，基於很多原因，痰液塗片找抗酸性菌的成功率不高，有百分之五十的機會是看不到抗酸性菌。為增加準確度，通常做法是要連續做三個樣本，每個樣本的採集最少要相隔八小時；而痰液培養的結果是更有診斷性的。換句話說，就算塗片是陰性，如果痰液培養是陽性，也可以診斷為患上活動性肺結核 (active TB)。奇怪的是無論世衛或美國的疾控中心（CDC）都不用 (open TB) 而只分類為潛伏性肺結核 (latent TB) 和活動性肺結核 (active TB)。

更可笑的是院舍比較像樣的，有抽氣通風較好的所謂［隔離室］己安排住上女院友，嫌煩下也不作相應調配，而把這［不是開放性肺結核］的院友安排到四面是牆，無抽氣不通風連窗也無一個的［隔離室］過夜。

一宿無話，昨午開會時，院長仍堅持此院友並非患上開放性肺結核，無須送院留醫，老夫不得不反駁他，並付上醫學文件作證，院長只看不語。

下午，安排院友到診所覆診，診所二話不說，送他入院留醫。事有湊巧，入住的竟是老夫以前管理的隔離病房。今午，老夫打電話到病房探聽，證實了院友是患上活動性肺結核，而在伊院做的痰液塗片檢查也呈陽性。於是老夫把這消息轉告院長，順道遞上辭職信。老夫以一護敵二醫，雖又贏一役，可又掉了崗位。

在這上班不過月餘，卻一而再，再而三的遇到不符合自己標準的做法，加上院長的顢頇，老人院係咁既，無謂再摶了。不知為什麼，這個多月老夫身心俱疲，又不是什麼體力勞動的工作，卻沒一天不累，大概就是受這些無形的壓力所影響。

不做了，一可明哲保身，二可保命，算得上是上上的抉擇。

近日幾件宗事件，大概只是冰山一角吧，可已足以反映出護養院的水平，更可以看出部份醫生的質素，盡信醫不如無醫，信乎？

因循

那一天，院舍有老人家坐輪椅時跌倒，弄個四腳朝天，當值護士第一時間做的竟然不是去護理檢查這老人，而是拿出手提電話拍照作紀錄。

這照片作附件跟意外報告一起送到老夫處，老夫不明所以看傻了眼，想不通拍這照片的目的，是要證明老人坐輪椅時跌倒？

這照片唯一的作用是顯示出護士的無知與涼薄。追問下，答覆說這是院舍一向的做法，老人院係咁既。事後當然被老夫教訓一頓。

今天，有一老人投訴護士派錯藥水，份量也多了。這老人飲的藥水是 Mylanta 胃藥，這藥水的顏色與氣味易認，護士檢驗後證實沒有派錯，份量也是正確，但老人喋喋不休的罵過不停，不聽解釋，護士說反正她不信，建議叫救護車送院檢查，老人自然不肯；當值主管護士氣上心頭，打電話到老人的女兒家，告訴前因後果，並徵詢女兒的意見，問是否願意送老人家到急症室檢驗，這樣的事，不問也知答案。幾小時後，負責準備藥物的護士竟舊事重提，說要送這老人家到急症室驗血兼抽胃液化驗，要還個清白，當值主管護士跑到老夫的辦公室報告，言外之意要老夫支持她們的決定。老夫知道此事後登時拍案叫絶，驚嘆不已。

這是什麼撈什子的護士，喝了幾毫升Mylanta，驗血可驗出什麼花樣？幾小時前喝了幾毫升Mylanta，抽胃液又可驗出些什麼？事主是老人家，老人家完全有權拒絕作任何檢驗，送她到急症室又有何作用？救護車是護士叫的，老人家根本不想到醫院，可以不理啋不上車，當值主管護士還言之鑿鑿的說若老人家不肯上車，要她自己跟救護員說明兼簽字拒絕。老夫就是一點兒也看不到護士叫救護車的道理何在。這樣做除了理虧，還有濫用急症室，可決還不了清白。

最後可能要面對的還有家人的投訴，這樣的［病人］，毫無迫切緊急可言，極有可能被定為第四五類別，要在急症室等幾個小時。把一無病的老人弄到醫院折騰幾小時，再加上陪診員工的費用，家屬不投訴才出奇。

以老夫的功力，要解決［派錯葯］的問題易如反掌，可真的不知怎去面對把老人家弄到急症室的投訴。

跟護士們說道理講邏輯，可是都聽不入耳，只換來一句答覆說這是院舍一向的做法，老人院係咁既。

乎復何言？跟這些思維僵化因循的人共事，還要承擔最終責任，明哲保身，思退矣！

醫生不是救世主

世界之大無奇不有，昨天蘋果日報有一綜新閒，報導的是仁安醫院兩醫生簽紙替病人做白內障手術。

老夫擱筆多時，可是見到這新聞不禁技癢又要大抒己見。

報導中簡單幾句，［仁安醫院］，［白內障手術］，［癡呆病人無家屬簽同意書］，［由兩醫生簽紙］，便足以顯露出那兩個醫生的自大, 傲慢和無知。

做手術簽同意書是一項保障醫生，同時也維護病人權益的程序。有關簽署手術同意書的正確做法，行內人大都是蕭規曹隨，並無認真瞭解。正常情況下，問題不大，但面對特殊情況時，要不是像這兩位醫生般馬虎從事胡作非為，便是不知所措。

原則上，同意不一定要白紙黑字，口頭協議也是有效的。1984 年亞洲電視跟無綫電視口頭協議聯合洽購1988年漢城奧運會香港地區的播映權，但亞視於1987年宣布奪得漢城奧運會獨家轉播權，引起無綫不滿，入禀法院指控亞視違反協議，最後亞洲電視被英國樞密院判敗訴，此案例證明了口頭協議的法律效力。話雖如此，但口講無憑，要指證一個人曾口頭說過同意過些什麼並不容易，還是白紙黑字較實際。

在醫院裡，一般簡單少傷害性的檢查，比如量血壓，探熱，用聽診器聽體內的聲音，以至抽血，都是用默許法（Implied Consent），告知病者將要做的程序，病人不表反對，尋且表現合作，便算同意。可是一些比較高危的，如開刀做手術，如支氣管鏡檢查等侵入性（Invasive）的檢查，以至要注射顯影劑的造影檢查等，都要病人簽同意書（Written Consent）。一些敏感的檢驗，如抽血驗愛滋，更必須得到病人的同意。據說，現在要用器具束縛病人，也要病人家屬簽同意書。

可是，誰可以簽同意書呢？小孩可以嗎？香港法律並無訂明多大年齡所簽的同意書才有法律效力。一般的要求是簽者必須神智正常，有分辨能力，明白檢查或手術的目的及過程，知道箇中利弊和風險，副作用和併發症等。但如不符合上述要求的病患，比若未懂事的小孩，此次事件中的癡呆病人，精神病患，昏迷人仕等，便需父母 (Parent)或監護人 (Guardian) 簽署同意書，或得法官的授權 (Court Order).；監護人 (Guardian)者，更是經法庭指定的機構或人仕，而非人云亦云，自以為是的監護人。香港醫護在實際執行上，很多時也會隻眼開隻眼閉的，讓較親的家屬簽同意書。

在生命尤關，急不容緩的情況下，卻又找不到合法的人簽同意書時，才會由兩位醫生簽紙（Sign by two Medical Officers）證實及記錄手術的重要性和急切性。非關生死可以暫緩的手術，如新聞中的白內障手術，法律上應該等家屬簽署或向法庭申請，而非自以為是救世主，說要做便要做。

這宗新聞有兩個無人提及的疑點：（一）仁安是私家醫院不是善堂，替病人做了沒有家屬同意的手術，誰付賬？先斬後奏, 打死狗講價？這兩個醫生也許不知［由兩醫生簽紙］的原則，也不該利慾昏心至不擇手段吧。老夫猜想，醫生與家屬間也許還有些不可告人之事未洩露。（二）護士誇言是病患的倡議者代言人（Patient Advocate），護士對簽手術同意書的指引，一般比醫生熟悉，病房的護士和手術室的護士，此次可有對醫生作出規勸，據理力爭？或是跟這兩個醫生一樣的無知？香港護士書讀多了，學士碩士博士比比皆是，護理為何衰落如此，老夫真的很無奈。

醫生扮演救世者的角色，未必是好事，行內人如不認識耶和華見證者（Jehovah’s Witnesses）對接受輸血的立場，跟醫護的衝突和法庭的案例，那見識未免太少了。

學生自殺

本學年開學以來，己有二十多名學生自殺死去，上星期本想發表些關於學生自殺的淺見，豈料老夫的專用電腦竟然湊熱鬧，自殺去了。急救一番，痛苦一輪後，最終還是要買台新的。

幾天過後，想不到又添新鬼，也衍生了［不自殺契約］這新話題。

突然間，坊間似乎多了不少［專家］，對學生自殺這話題意見多多偉論百出，卻莫衷一是。老夫不知這些［專家］曾經做過什麼研究，會見過多少有自殺傾向甚至嘗試過自殺的人。單憑幾頁資料，以至主觀想當然便侃侃而談的，相信大有人在。

要真正了解自殺的成因和患者的心理，不是一時三刻的事；要幫助或治療有自殺傾向的人，更是談何容易。那些社工，醫生，如果不是受過專門訓練，對自殺的認識，比我們這等普通人強不了多少。

就算是精神科醫生，心理專家，判斷［自殺傾向］也屢有失手的時候。有自殺傾向的住院病人經治療後被認定己解決問題可以出院，甫出院或出院不久便故技重施，自我了結生命的個案也不少!

有人說病可分為［醫得好的］和［醫不好的］兩大類；老夫認為自殺的人也分兩類:［有精神病的］和［沒有精神病的］。

［有精神病的］會有幻覺（hallucination），很多時就是這些幻覺指使他們尋死；［沒有精神病的］，自殺的成因多的是：健康，經濟，情感，社會及家庭各種壓力等等，因人而異。很多人會把心事收藏得很好，不容易鑑貌辨色；也有人會形於儀表，甚至會向他人透露自殺的想法。無論如何，親人，尤其是同居的家人，多多少少都該察覺到一些蛛絲馬跡吧。

老夫想，如果這二十多位學生有街頭掟磚的氣概，像年初旺角參與［暴動］的年青人般，把不滿怨懟抑鬱無奈和憤恨都發洩出來，那枉死城中便會少了這些鬼魂。可是他們的家人，社會的賢達會體諒他們的［暴力］行為嗎？說說吧，這根本是南轅北轍截然不同的兩類人，性格使然，命運使然。

這樣頻密的學生自殺事件，江湖中自然鬧得沸沸騰騰，教育局於201５年更新的［學校處理學生自殺問題電子書：及早識別、介入及善後］中的［不自殺契約］，更被廣為宣掦大事撻伐，被嘲諷為天下大笑話。老夫認為現行的香港教育狀況，要學校處理學生自殺問題，無疑緣木求魚。至於對［不自殺契約］，大多數的批評都是行外人主觀的意見。

無疑，［不自殺契約］在行內也有過不少辯論，反對的理由大都是指這契約無法律效力；契約不能保證簽約人不自殺；契約會使醫護人員大意而疏於進行全面的自殺危機評估；契約會被濫用因而代替了全面的自殺危機評估；病患心智未必有能力進行契約簽定；質疑病患的誠信；契約會減低醫護的觀察力及警覺性；契約的效力並無可信的研究及資料分析支持。

老夫認為反對的理據並不怎樣充分，對［不自殺契約］有認識的都知它只是一份非強制性的同意書，不具法律效力；契約更不可能取代了詳細評估及治療，契約只不過是其中一種輔助工具；所有自殺傾向的病人都必需經過專業的徹底評估和適時的治療；契約不能保證簽約人不自殺，相信世上沒有一種十全十美防止自殺的方法。

［不自殺契約］可以作為醫護和病患的一道橋樑，表示關懷，引出話題，說出感受和設立共同目標，建立和眭關係；憑著觀察病患對這契約的看法及態度和簽約的意願，為自殺危機評估作出參考。

教育局為學校訂制的［不自殺契約］，老夫敢拍胸口說是多此一舉，學校中根本無人有能力有本事利用這契約防範自殺悲劇的發生。

待老夫曲解壇經的［有情來下種，因地果還生］，土地貧瘠，污染，下了種子又如何？會開花結果？開花結果又如何，果實會長得好？政府，社會，家庭，政治，經濟，民生，教育，都是學生土壤中的養分，任何一方面出了亂子，都不利學生的成長。上醫治未病，等到有自殺傾向才著手處理治療，已淪為下醫貨色矣。

反正人人是專家，老夫在位時，也曾寫了些關於自殺的指引，謹附在文章之後，給大家參考吧。