卸膞文化

過去一個月老夫成了殺人王，在東區尤德醫院評估學生的［全人護理］水平，合格率只得50%，六人中有三人過不了關。

一位犯了禁忌，把生理監察儀的警示聲關了，沒有記錄病人排小便時有血塊排出，也把尿滯留（膀胱容量測定 [Bladder Scan] 有675ML滯留）的病人投閒置散毫不關心。

另一位竟把便秘視為肚瀉。事緣一直腸癌的病人因便秘及疼痛入院，那天他到廁所多次，每次只是有微量的排便，因他有多次排便，學生便視之為肚瀉。

最後一位則把尿袋提高令尿液倒流；對需要時派的葯物（PRN DRUGS）概念不清。病人因腎石及血尿入院，有腎絞痛（Renal Colic）及腹痛，醫生處方需要時可每六小時肌肉注射止痛葯TRAMADOL 50MG（TRAMADOL 50MG IMI Q6H PRN）。當病人說尿道口因插導管(FOLEY’S CATHETER)覺得非常疼痛時，她竟以肌肉注射止痛葯TRAMADOL 50MG款待之。另一病人骨痛，派葯時已有止痛葯TRAMADOL，但因病人說需要止痛葯，她便同時加上需要時服的止痛葯必理痛1GM。

都是基本的臨床護理常識，可基本不代表不重要，老夫要把關，當然不予合格。

事後通知結果，會見解釋，鐵證如山，三人也不抵賴，但少不了梨花帶雨。老夫也免不了做些輔導的功夫，輔導中老夫例必指出現今的［卸膞文化］，當有醫療事故時，高層要做的是是揪出當事人，找出替死鬼，而不會一力承擔的，高層永遠都不會覺得自己有責任。

風水佬呃你十年八年，食豬血痾黑屎立刻見功，近日來爆出幾條屋村食水含鉛的醜聞，房屋署，水務署，承建商，大判二判彷彿都無責任，可憐小小一個水喉匠卻面臨起訴釘牌，真是情何以堪。驗樓的，收樓的，審批建材的，期間監管的，通通不用負責，這不是［卸膞文化］是啥？

一里通，百里明，一樣的庸官，醫管局的高人可以倖免於這［卸膞文化］嗎？為免淪為替死鬼，只有做好自己，遠離醫療事故，不讓人找到藉口。這也是老夫心狠手辣，苦口婆心的其中一個原因。

生理監察儀 (physiological monitor) （二）

老夫不是專家，對生理監察儀的認識及護理技巧，不算得博大精深；畢竟在腦科時也曾涉獵研究當中學問，所知的用來傍身，行走江湖卻綽綽有餘。

生理監察儀一般都可同時監察多項生命特徵，包括血壓 (Blood Pressure - BP)，心跳 (Heart Rate)，呼吸 (Respiratory Rate)，體溫 (Body Temperature)，血氧飽和度  (SpO2)，當然也會有心電圖波形 (Electrocardiogram Waveform) 的展示。

要監察這麼多不同種類的生理情況，除了監察儀主機外，當然少不了各種附件及傳導線，例如無創血壓袖帶 (NIBP Cuff)，心電圖電極片  (ECG LEADS)  及導線，體溫探測器，血氧傳感器等等。當中最要注意最講究的自然是心電圖電極片的擺放位置；相對來說，其它的附件安放都是眼見功夫。

普通病房的監察儀一般來說都是利用三個電極片來監察心臟，如無明確要求，安放在Ｖ1的位置上便可（ＲＡ在右鎖骨下方，ＬＡ在左鎖骨下方，Ｖ1則緊貼胸骨右緣，在第四肋骨間隙），看附圖。

心電圖波形展示，要注意心跳的快慢，有否心律不齊(Arrhythmia)，有否急性冠脈綜合症(Acute Coronary Syndrome)等，但要求現今的護士看懂心電圖似乎是苛求了，但對心室心律過速 (Ventricular Tachycardia - VT)，心室纖維性顫動 ( Ventricular Fibrillation - VF)，心房撲動 (Atrial Flutter)，心房纖維性顫動( Atrial Fibrillation - AF)，異位心摶 (Ectopic Beat) 這幾種常見心率也該有基本認識吧。閒話一句，老夫那年頭求知若渴，為了能夠閱讀心電圖，也曾買了幾本有關書籍埋頭苦讀；如今科技發達，網上教材比比皆是，但隨便問一位護士對心電圖的認知，肯定令人失望，能一知半解的已是異數。希望他們知道波形成平線 (Flatlined ECG) 代表些什麼吧。

除了監察心電圖波形展示，其他的數據當然也要關注，但比起心電圖，其他的可說是簡單得多，因無論血壓，呼吸，體溫，以至血氧飽和度，大都是以數字展示。話雖如此，護士們卻也常掉以輕心，如忽略了上下壓的要求，如輕視了呼吸的模式等。

最重要的，還有各種高低警示參數 (Alarm Parameters) 的調教。因應不同情況，各類警示參數的預調也有不同，比如腦科病人的血壓高低警示參數一般都調教得比較高；慢性阻塞性肺病的血氧飽和度警示參數調教得比較低。

當監察的生命特徵高出或低過預調的參數時監察儀便會發出包括閃燈和聲響的警示，使醫護能對問題作出適時迅速的對應。

一法立，一弊生。監察儀警示本來是用來提醒警戒醫護，但使用不得其法，便會延誤了醫療救醫的時機。很多時因調教警示參數不得其法，以致頻頻發出警示，甚為擾人，護士們於是把警示聲關了(Mute / Silence the Alarm)。大件事了，以為有問題時會有警示提醒，但又把聲音杜啞；習慣了依賴監察儀，有問題時又聽不到警示聲，結果可想而知，受害的當然又是病人。

伊利沙伯醫院便曾發生過嚴重醫療事故，監察儀上心電圖波形早己展示成直線，但因關閉了警示聲了，醫護無人得知，最後由病者家屬發覺病人己死，鬧出牽連巨波。

有調查顯示，使用生理監察儀的四大常見問題為（一）儀器沒有適當接駁(Equipment Not Connected)　（二）沒有對警示作出適當的反應 (Inadequate Response to Alarms)（三）關了警示提聲(Alarms Silenced)（四）儀器故障(Equipment Failures)。使用生理監察儀而不了解儀器的運作，不重視以上四大問題，老夫認為返璞歸真，不用更好了。

早兩星期老夫為一學生作全人護理評估 (Total Patient Care Assessment)，便因關了生理監察儀警示提聲這過失而不讓她合格。

生理監察儀 (physiological monitor) （一）

近日老夫頻頻出擊為護生作全人護理（Total Patient Care）評估 (Assessment)，進出病房多了，觀察到一些行內的問題，不吐不快。

醫療科技日新月異，護理訓練卻相對落後。護理教授們都傾向理論的傳授，事實上不得不如此，他們都是躲在象牙塔裡少出病房，臨床上己脫節。可悲的是這樣的訓練有點本末倒置，不懂臨床護理的，還可以稱作是護士嗎？

是護士！有些自以為是的組織把護士一詞改稱為護理員，理由是越來越多男性幹這行，護士是女性專用似的，真不知所謂！這樣看來，一本論語都是為女性而寫，論語裡說［士］的時候多的是，［士不可以不弘毅，任重而道遠。仁以為己任，不亦重乎？死而後已，不亦遠乎？］［富而可求也，雖執鞭之士，吾亦為之。］［士志於道，而恥惡衣惡食者，未足與議也。］…………………………

言歸正傳，生理監察儀 (physiological monitor)不算是新事物了，老夫那年代己有之，只不過現今的生理監察儀更先進，功能更多更善吧。以前在普通病房，物以罕為貴，不經易使用生理監護儀；現今生理監察儀己不單是深切治療病房和心臟病加護病房的玩意，在普通病房，舉目皆是，差不多變成基本的儀器。

生理監察儀的護理，再不應該是高深的學問，而該納入護理的基本訓練中。可是，全港好像没有那所訓練機構有此動機有此課程。更可悲的是老夫曾向無數的護生和註冊護士查問有關生理監察儀的知識和相關護理常識，能給出正確答案的竟寥寥無幾。一葉知秋，見微知著，嗚呼，專業淪落如此。

結果病房擺放生理監察儀，只是用來裝飾嚇唬人，讓有責任的護士定時抄錶，記錄血壓脈搏呼吸動脈血氧飽和度等一大堆的資料。臨床上該如何利用生理監察儀加强對病情的監控則莫宰羊矣。更甚者，有些護士更視生理監察儀為厭惡物，一則對之完全陌生不懂應用，二則常被監察儀的警示聲（alarm）打擾，非常惱人；最後，生理監察儀變成一件可有可無，幫助不大的儀器。

護校沒教的臨床技能和學問多的是，老夫早就說了護士訓練追不上醫療發展。護校雖然無教，日常工作經常遇到的，臨床上實際須要操作的，也該主動去學習吧。腦袋異於常人的老祖宗愛恩斯坦曾說［離開學校忘掉一切，才是學習的開始］（you only really start learning once you have left school and forgotten what you learnt there），可惜大多數的護士都沒這樣的智慧去洞識玄機。