插鼻胃管 (Nasogastric Tube Insertion)

老夫做學生時，最提心吊膽最怕做的護理程序是插胃喉．嚴格來說，應該是插鼻胃管 (Nasogastric Tube)，因為除了經鼻孔外，胃喉可以經其它途徑插入胃內，簡單的如經口部插入，較複雜的有經肚皮插入胃內 (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy 胃造口)．下文所提的插胃喉全是關於插鼻胃管的．

提心吊膽的是因為胃喉插錯位置而不察覺的話，輕則會引致肺炎，重則會弄出人命．由無經驗人士操作，胃喉最常見的會捲進口腔或鼻腔內，最差的情況是插到氣管裡．

提心吊膽的是因為誤打誤撞，行內沒有對插胃喉這門技術真正有經驗有心得的可跟後進分享，可指導學生．畢竟插胃喉是一門手藝，可是前輩們都只會很公式化很理論的說教一番便算．公道地說，也許老夫未嘗遇到能人吧．

結果，雖然前面困難重重，學生們大都只是看一次做一次便算［滿師］，［滿師］後仍如老夫做學生時一樣全無信心，仍要誤打誤撞．幸運的是如今測試胃喉位置的指引機制完善了，但病者的苦難卻仍然存在．老夫常自忖，胃喉尿喉二者任擇其一，如不能幸免，老夫更抗拒胃喉．

歸根究底，插胃喉是簡單護理程序，都是由護士學生或年資較低的護士負責，有經驗的護士不屑為之．學生通常還未掌握到當中竅門便已晋升，低級的還未提升自己的技術水平便又有新人換舊人，於是插胃喉這門手藝永遠都是由缺經驗人士負責，更缺少傳承，這情況至今未變，最終受苦的還是病人．

網上看到一護生的博文，當中說及［來來去去插了不下五次，老師也出手了，還是不行，再交由主責護士試試。插了不下二十次，三人都試遍，最後讓順叔休息一下，等護士長遲陣兒再試。］匪夷所思的是竟容許短時間內插二十次，老師，主責護士也出手了但仍不成功．老夫在想像著病者的抗拒，護士的奮進與及病者鼻腔內黏膜的血肉模糊景像．這無疑印證了老夫上文所說的．

老夫雖不敏卻有自知之明，插胃喉是最普遍的護理程序，掌握不了只會羞愧人前，更使病人受苦，於是埋首鑽研，把解剖生理，心理，手藝融會貫通，結果自成一家，更曾為幾許病房解決無數困難過案，可惜肯受業的不多，為免技藝失傳，只好在此公開．

插胃喉首要的是知要插多深，要量度距離．大部份書本的指示都是由鼻孔至耳屏（Tragus）再至胸骨劍突尖（Xiphoid Process）．但差不多所有書本附圖的胃喉都是插至胃的中部以至底部．這是個迷思，劍突尖的位置大概只是與食道下端括約肌（Esophageal Sphincter）看齊．老夫對此量度也抱懷疑．幸好，有一些書本明確指出應量度到劍突尖及臍孔之中間處，也有一些說至劍突尖加四吋，老夫對這說法比較認同．

插喉時病人最好是坐著或半躺著，胃喉是在與面龐約９０度的方向推進，很多人是像挖鼻屎般的向上推，大概想把胃喉推進腦門吧．鼻孔是較敏感的地方，插喉前要盡量向病者解釋清楚，爭取合作．推進胃喉時手要穩定，不緩不急．

另一要訣是當感到胃喉抵病者咽喉食道口時（憑大約長度及手感），指示病者頭頸部向前屈，下巴抵胸口．一方面要病者合作吞口水，一方面把胃喉自轉１８０度及向前送，過了咽喉（Pharynx）這關，餘下的便不成問題，當胃喉至量度的長度抵胃部後，用膠布好好黏牢便可．

這裡有兩個動作要說明，一是頸部向前屈，主要是關上氣管的喉頭蓋（Epiglottis），減少胃管進入氣管的機會；想想急救插喉或人工呼吸時為什麼要把病者的頭頸外伸向後仰便知，插胃喉的姿勢正好相反．二是把胃喉自轉１８０度，胃喉是軟的彎的且有弧度，插進咽喉時彎位及胃喉尖一般是向外（口的方向），把胃喉轉向１８０度目的是把彎位及胃喉尖指向咽喉食道的後壁，方便進入食道．

此外還要膽大心細，不慌不忙，要堅定自己的信念，也使病者對自己有信心，病者若誓死與你對抗，必事倍功半．老夫憑此絕活，打遍天下無敵手．

最後要說的是測試胃喉的位置．一般都是抽液測試酸鹼度，再有懷疑則照Ｘ光．這指引無疑很理想，但缺少了對人性的認知．在英倫及威爾斯曾經有調查報告，指從２００５年起因胃喉錯插入肺，共有21 宗死亡及79宗嚴重意外的報告．而這共一百宗的事件當中，有45 宗是因錯看X光影像而起（當中包括 12 宗死亡個案）．在 2011年 3月ＮＰＳＡ（National Patient Safety Agency）提出安全解讀Ｘ光片的安全指引．
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2586

只有一個結論，任何機制如無人的認真配合，只是裝飾而不切實際．