醫療事故 9/2018

伊利沙伯醫院9月發生醫療事故，一名嚴重急性肺炎及呼吸衰竭、需吸高濃度氧氣男病人轉送至深切治療

部期間，氧氣樽無接駁膠囊復蘇器（氣泵），令病人轉房期間未能吸入高濃度氧氣，抵達深切治療部後一度心跳停頓，其後死亡。調查委員會昨公佈結果。老夫對調查的結果和建議很不以為然，有如下意見，公佈中說到：

（一）起因是參與急救的護士對處理突發情況經驗較淺。這是起因？經驗不足與不按指引不跟既定程序是兩回事。如果一切做足，運送途中病人情況突然變壞，護士不察覺或措手不及不知應變，那可能是經驗不足。但有核對清單而不用，不跟指引，這是無知，懶散，疏忽或托大，跟經驗完全扯不上關係。老夫真想知那護士年資是多少？

（二）委員會認為即使沒有發生事故，病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。這是自其說，是護短的說話，也是廢話。［可能沒有顯著分別］，換句話說，亦即可能會有分別。如果預期臨床結果沒有分別，那為什麼還要送到成本昂貴的深切治療部，浪費了寶貴的一張床？唯一理由是送到深切治療部，結果可能有好轉，有分別！

調查結果用上［可能］這些模稜兩可的虛字，這報告是不及格的！

（三）委員會建議醫護人員運送情況危殆的病人前，須檢查及記錄所需儀器，同時要先盡量穩定病人病情。不知這委員會是怎樣去調查，調查些什麼？委員會不知伊院早在2011年已經有內部運送病情危殆病人的指引及核對清單嗎？

這建議是轉移視線避重就輕。有指引及核對清單而不依，報告就應該轉調。針對不依指引，有法不依的行為而作出建議。

（四）如有困難應向其他較資深同事求助。事故是發生在晚上十時，據老夫所知，病房一定會通知夜更護理主任調動支援人手；護理主任應該知道護士的年資，亦有責任了解病房及病人的狀況，作出相應安排。

建議的所謂向其他較資深同事求助，事實上已經做了，但護理主任是否充份執行其職責，報告沒提及，可能委員會調查不徹底，不知這程序吧。

調查委員會是由一些職位高年資深的人士組成，包括醫生，護士或其他職級。曠日持久的做出一份如此差勁的調查報告，如果不是奉旨敷衍了事，故意大事化小欺騙市民，就該是無知無能。無論是什麼，就是這樣的一班人去把持管理，統治醫院及醫管局，難怪香港的醫療日差一日。